PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Cisayong No. 124 Cisayong, Tasikmalaya
Telp. ( 0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

SURAT PESANAN

Kepada : Tasikmalaya, 23 Maret 2022

PT.INDO MARTA PRIMA

Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang-barang sebagai berikut

NAMA OBAT SATUAN HARGA KEBUTUHAN JUMLAH

Rp 2,420,000.00
Amlodipine 5 mg tab
tablet 150 400

 2 DOMPERIDONE SIRUP BOTOL 6600 200 Rp 1,320,000.00

Mengetahui Apoteker

Kepala UPTD Puskesmas Cisayong Pengelola Obat

H. AsepSuryadi, AMK, SKM, M.Si Sri Mardianawati, S.Farm,Apt

NIP. 19650109 199303 1 004 NIP.198503022010012010

NOMOR : 440/99.3/pkm/2021
Paket pekerjaan : OBAT UPTD PUSKESMAS CISAYONG

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Sri Mardianawati, S.Farm,Apt

Alamat : Jl.Raya Cisayong No. 124 Cisayong, Tasikmalaya

Dalam Hal Ini Mewakili Pengguna Barang Dan Jasa Pada Satker Uptd Puskesmas Cisayong
Kabupaten Tasikmalaya Selanjutnya Disebut Sebagai Pemesan.

Bersama Ini Memerintahkan :

Nama Penyedia (Distributor) : PT PARIT PADANG GLOBAL

Alamat :
Selanjutnya Disebut Sebagai Penyedia :
Untuk Mengirimkan Barang Dengan Memperhatikan Ketentuan Ketentuan Sebagai Berikut :
1. Rincian Barang
NO NAMA BARANG PABRIK/MERK JUMLAH KEMASAN DISTRIBUTOR
1 Xarelto 10 mg PT.Bayer 50 Box PT .Parit Padang Global
2 Xarelto 15 mg PT.Bayer 50 box PT. Parit Padang Global
3 Xarelto 20 mg PT. Bayer 50 Box PT. Parit Padang Global
4 Vissane PT. Bayer 70 Box PT. Parit Padang Global

2. Waktu Penyelesaian Selama 20 (Dua Puluh ) Hari Kalender Dan Pekerjaan Harus Sudah Selesai Pada
Tanggal 7 Juni 2021.
Alamat Pengiriman : Jl.Raya Cisayong No. 124 Cisayong, Tasikmalaya
Denda Terhadap Setiap Hari Keterlambatan Penyelesaian Pekerjaan Penyedia Akan Dikenakan Denda
Keterlambatan Sebesar 1/1000 ( Satu Per Seribu) Dari Bagian Tertentu Dari Nilai Sebelum Ppn.

Tasikmalaya, 18 Mei 2021

Untuk Dan Atas Nama
Puskesmas CISAYONG

Sri Mardianawati, S.Farm,Apt

NIP :198503022010012010