PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISAYONG
Jl.Raya Cisayong No. 124 Kecamatan Cisayong, Tasikmalaya, Kode Pos 46153
Telp. ( 0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

BUKTI IDENTIFIKASI , DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KTD,KTC, KPC, KNC

TANGGAL & JENIS KEJADIAN / KRONOLOGIS
INSIDEN TERJADI
WAKTU
PADA
NO KEJADIAN RTL TL EVALUASI
KTD KNC KPC (PASIEN/PETUGAS/
KTD,KTC,
PENGUNJUNG)
KPC, KNC
Petugas / Pasien membawa ke Pertolongan pertama sudah ditangani di
UGD, di bawa ke UGD, UGD, semua halaman
20/4/2017 jatuh karena
membersihkan membersihkan dan lingkungan sekitar
Depan Pintu memakai sepatu hak
1. penghalang / penghalang/ benang puskesmas bersih tidak
masuk tinggi dan kesandung
benang di depan ada yang
puskesmas benang
pintu masuk mengakibatkan KTD,
KNC, KPC

2.

Mengetahui Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Cisayong, Wakil Manajemen Mutu

ASEP SURYADI, AMK., SKM., MSi

NIP. 196501091993031004