PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Ir. Juanda No. 2 Kel. Lebakjaya Kecamatan Karangpawitan
Telp. (0262)2244608 Garut
Email : puskesmascempaka@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA

(PERMINTAAN PEMBELIAN)

Nomor : OBAT/BLUD/374/PKM/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pejabat : Apt. Ila Sajarotudur, S.Si

SIPA : 503/18312/SIPA.103/VII/Dinkes/ 2022

Alamat : Perum Bumi Cempaka Indah Jl Ir H Djuanda No. 2 Kel Lebak Jaya,
Kec KarangPawitan - Garut
Dalam hal ini mewakili Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada Puskesmas Cempaka Selanjutnya
disebut sebagai Pemesan
Dengan ini Memerintahkan :
Nama Penyedia : PT. Kimia Farma Trading & Distribution Tasikmalaya
Alamat : Jl Ir Djuanda No. 90 B Tasikmalaya
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Andrian,Apt. (Heri Agus Susanto) Selanjutnya disebut sebagai
Penyedia
Untuk mengirimkan obat mengandung Psikotropika dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan
sebagai berikut:
1. Rincian Barang
NO Nama Barang Kandungan Kekuatan satuan jumlah ket
1 Diazepam injeksi Diazepam 5 mg/ml Ampul 8 delapan
2. Waktu Penyelesaian : Selama 30 ( Tiga Puluh) hari Kalende
3. Alamat Pengiriman barang : Perum Bumi Cempaka Indah. Jl Ir H Djuanda No. 2 Kel Lebak
Kec KarangPawitan - Garut

Garut, 14 Juni 2023

Untuk dan atas nama
UPT. Puskesmas Cempaka Provinsi Jawa Barat

Apt. Ila Sajarotudur, S.Si

503/18312/SIPA.103/VII/Dinkes/ 2022