Rekom RPL Dina

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS I
Jl. Raya Sulursari Kec. Gabus Kab. Grobogan Tlp. ( 0292 ) 5160455
Kode Pos 58183 e-mail : pkm.gabus1@gmail.com
SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM RPL

Nomor:446.4/ / /
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : SUKISNO, S.Kep., Ns

NIP : 19741116 199502 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gabus I
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengikuti Program RPL (Rekognisi Pembelajaran
Lampau) , kepada orang tersebut dibawah ini :
Nama : YUWANDINA PRATIWI

NIP : 19860408 200501 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur II/c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Alamat : Ds. Bendoharjo Kec. Gabus Kab. Grobogan
Dengan pertimbangan :
1.Pendididikan yang diikuti bertujuan untuk meningkatkan SDM yang bersangkutan dan
sesuai dengan pendidikan sebelumnya
2.Pegawai tersebut telah melaksanakan tugas sebagai asisten apoteker di Puskesmas Gabus 1
selama 13 tahun
3.Kegiatan belajar RPL tidak mengganngu pekerjaan puskesmas
4.Biaya pendidikan dibiayai oleh pemerintah pusat dan kekurangan ditanggung oleh yang
bersangkutan sehingga puskesmas tidak dirugikan
Demikian rekomendasi ini saya berikan sepenuhnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Gabus, 05 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I
SUKISNO, S. Kep., Ns.

NIP. 19741116 199502 1 001
DINAS KESEHATAN
Gabus, 27 Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala
Lampiran : UPTD Gudang Farmasi
Perihal : Permintaan Obat + Reagen Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Dengan ini kami mengajukan permintaan obat dan atau bahan

laboratorium berupa :
1. Reagen HBSAg 2 set
2. Reagen Rapid HIV 2 set
3. Ranitidin tab 500 tab
4. Propanolol tab 200 tab
5. Seterizine kap 1000 kap
6. Serum ats 5 ampul
7. Asering 40 btl
Demikian atas kerjasama yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
SUKISNO, S. Kep., Ns.

NIP. 19741116 199502 1 001
Gabus, 02 September 2017
Kepada
No : / Yth. Kepala Desa Tlogotirto
Lampiran : 1 lembar Kecamatan Gabus
Hal : Pertemuan Kader
Kesehatan Lingkungan Di Tlogotirto
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No.

443.5/27590/VII/2017 tertanggal 21 Agustus 2017 perihal Pertemuan Kader
Kesehatan Lingkungan. Maka dengan ini kami mengharap Saudara menugaskan 3
(tiga) kader kesehatan lingkungan untuk hadir, besok pada :
Hari / tanggal : Selasa / 05 September 2017
Jam : 08.30 WIB – selesai
Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Lantai 2.
Jl. Gajah Mada No. 19 Purwodadi
Demikian untuk menjadi perhatian dan atas partisipasi serta kerjasama
yang baik kami sampaiakan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
SUKISNO, S. Kep
NIP. 19741116 199502 1 001
Gabus, 18 Desember 2017
Kepada
No : / / XII /2017 Yth. PT. Prima Mulya Sentosa
Lampiran : 1 lembar Semarang
Hal : Pesanan Filter
Di Tempat
SURAT PESANAN
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan pesanan alat/bahan Laboratorium berupa :
No Nama Obat Satuan Jumlah

1 Filter 505nm Set 1
Demikian untuk menjadi perhatian dan atas partisipasi serta kerjasama yang baik
kami sampaikan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
SUKISNO, S. Kep
NIP. 19741116 199502 1 001
Gabus, 01 Agustus 2017

Kepada
No : 443.51 / / VIII Yth. Kepala Sekolah …………….
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Kampanye Imunisasi Di Tempat
Campak Rubella ( MR )
Sehubungan dengan pelaksanaan kampanye Imunisasi Campak Rubella

( MR ) yang akan dilaksanakan pada bulan Agustus kami akan memberikan
imunisasi kepada anak usia 9 bulan sampai dengan < 15 tahun. Imunisasi
berfungsi untuk mencegah penyakit Campak dan Rubella / Sindrom Rubella
DINAS KESEHATAN
Kongenital. Imunisasi MR ini sifatnya wajib dan tidak memandang status

imunisasi sebelumnya.
Demikian atas perhatian dan kerjasamannya kami sampaikan terima kasih.

Jadwal pelaksanaan terlampir.
SUKISNO, S. Kep
NIP. 19741116 199502 1 001
Tembusan dikirim kepada Yth :

1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Grobogan ( sebagai laporan )
2. Camat Gabus
3. Ka. UPTD DIKDAS Kec. Gabus
4. Arsip

Kepada
No : Yth. Kepala
Lampiran : UPTD Gudang Farmasi
Perihal : Permintaan Reagen Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Dengan ini kami mengajukan permohonan alat dan atau bahan

laboratorium berupa :
8. Reagen Glukosa 6 botol + standar
DINAS KESEHATAN
9. Reagen Asam Urat 6 botol + standar
Demikian atas kerjasama yang diberikan kami sampaikan terima kasih.
SUKISNO, S. Kep
NIP. 19741116 199502 1 001
Gabus, 15 Juli 2016
Kepada
No : Yth.
Lampiran : -
Perihal : Undangan Di -
Tempat
Mengharap kehadiran Bapak dan Ibu pada :
Hari / tanggal : Selasa, 19 Juli 2016

DINAS KESEHATAN
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : RM. Pak Naryo, Kuwu
Keperluan : Halal bihalal Keluarga Besar UPTD Puskesmas Gabus I
Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
Kepada
No : 441 / 608 / 2015 Yth. _________________________
Lampiran : lembar Di -
Hal : Pemberitahuan kegiatan SDIDTK .............
Program KIA KB
Bulan Oktober 2015
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami kirimkan jadwal kegiatan SDIDTK (Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang ) Program KIA KB UPTD Puskesmas
Gabus I untuk bulan Oktober 2015 ( jadwal kegiatan terlampir). Adapun teknik
kegiatan program langsung dilaksanakan ke lapangan (sasaran).
yang baik kami sampaiakan terima kasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
TEMBUSAN:
1. Kepala Desa se-Kecamatan Gabus
2. Ka. Dinas Pendidikan Kec. Gabus
3. Arsip .

Kepada
No : 443.32 / Yth. Ka. UPTD Pendidikan
Lampiran : 1 lembar Kecamatan Gabus
Hal : Pelaksanaan BIAS th 2015
Di Sulursari
DINAS KESEHATAN
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No.

443.32/176.A/V tertanggal 01 Agustus 2015 perihal pelaksanaan Bulan Imunisasi
Anak Sekolah ( BIAS ) tahun 2015. Maka dengan ini kami minta bantuan dan
kerjasamanya untuk kelancaran kegiatan tersebut.
Adapun pelaksanaannya pada Minggu I dan II bulan Mei 2015 (BIAS
Campak dan Sweeping).
yang baik kami sampaiakn terima kasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
Gabus, 04 Juli 2015

Kepada
No : 900 / Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1(satu) bendel Kabupaten Grobogan
Perihal : Daftar Usulan Penilaian Di
Angka Kredit (DUPAK) Purwodadi
Jabatan Fungsional
DINAS KESEHATAN
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas kabupaten Grobogan Nomor
865.2 / 1450 / I / 2015 tanggal 06 Juni 2015 perihal Pemberitahuan Usulan
Penilaian Angka Kredit; bersama ini kami kirimkan berkas-berkas atas nama :
No Nama / NIP Pangkat / gol Jabatan

1 dr. Saiful Hariyanto Penata ( III/c ) Dokter Umum
NIP. 19810525 200902 1 001

2 Cicih Nurnaningsih Penata ( III/c ) Bidan Penyelia
NIP. 19700813 199103 2 008

3 Sustiati Penata Muda Tk I Bidan Pelaksana
NIP. 19691106 199203 2 007 ( III/b) Lanjutan

4 Triyatun Penata Muda Tk I Bidan Pelaksana
NIP. 19710511 199302 2 001 ( III/b) Lanjutan

8 Tri Lestari Pengatur ( II/c ) Bidan Pelaksana
NIP. 19870505 201001 2 023

5 Aprilia Penata Muda ( III/a ) Bidan Pelaksana
NIP. 19800420 200604 2 027

6 Dian Farida Penata Muda ( III/a ) Bidan Pelaksana
NIP. 19790615 200604 2 021

7 Suminarsih Penata Muda Tk I
NIP. 19740805 200501 2 011 ( III/b )
Demikian untuk menjadikan periksa dan harap maklum, atas kerjasamanya
diucapkan terimakasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
Gabus, 11 Januari 2015

Kepada
No : / Yth. Kepala Dinas
Lampiran : 1(satu) bendel Kesehatan Kab. Grobogan
Perihal : Usulan Pengadaan Sarana Prasarana cq. Sub Bag Perencanaan
dan Alkes di Puskesmas di
PURWODADI
050 / 1199 / I / 2015 tanggal perihal Perihal Permintaan usulan pengadaan sarana
prasarana dan alkes di Puskesmas, maka dengan ini kami perihal tersebut sesuai
urutan prioritas sebagai berikut :
1. Rehabilitasi Gedung Puskesmas.
2. Rehabilitasi Rumah Dinas Dokter
3. Pengadaan IPAL (Instalasi Pengelolaan Air Limbah)
4. Rehabilitasi saluran pembuangan air
5.
Gabus, 29 April 2015
Kepada
No : Yth. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) lembar Kesehatan Kabupaten Grobogan
Perihal : Kendaraan Dinas
Di Purwodadi
Menindaklanjuti telepon dari Dinas kesehatan Kabupaten Grobogan

mengenai keberadaan kendaraan dinas roda 2 (dua) jenis Sigma No. Polisi H
616 DF tahun 1997. Bahwa sampai saat ini kendaraan tersebut masih berada di
UPTD Puskesmas Gabus I dalam keadaan rusak berat, dan sebagai pemegang
Sdri. Susy Maryani.
DINAS KESEHATAN
Demikian untuk menjadikan periksa dan harap maklum.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
SURAT IJIN MENINGGALKAN TUGAS

NO: / / 2015 .
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOEPARNO, SKM
NIP : 19621128 198503 1 009
Pangkat / Gol : Penata Tk I III/ d
dengan ini memberikan ijin kepada yang tersebut di bawah ini :

Nama : SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004
DINAS KESEHATAN
Pangkat / golongan : Penata III/c

Jabatan : Kasub. Bag Tata Usaha
Untuk meninggalkan tugas selama 1 (satu) hari kerja pada :

Hari / tanggal : Senin / 27 April 2015
Keperluan : Pemberkasan ijin belajar
Demikian Surat ijin meninggalkan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
SURAT KETERANGAN RUSAK BERAT

NOMOR : 414.31 / 124 / 2015
TAHUN KONDISI KONDISI

NO NAMA BARANG HARGA (Rp) KETERANGAN
PEROLEHAN SEMULA SEKARANG
1 Sepeda Motor 1995 7.000.000 Baik Rusak Berat
Yamaha Force 1
2 Sepeda Motor 1997 6.000.000 Baik Rusak Berat
Yamaha Force 1
V100E
3 Mobil TOYOTA 2007 80.000.000 Baik Rusak Ringan
Kijang KF70 STD
Short
4 Printer HP 2007 550.000 Baik Rusak Berat
5 Amplifier 2004 1.000.000 Baik Rusak Berat
JUMLAH 5 94.550.000
DINAS KESEHATAN

SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN ASSET YANG BELUM MASUK SIMDA BMD

NOMOR: 414.31/ 125 / 2015
TAHUN
NO NAMA BARANG HARGA KETERANGAN
PEROLEHAN
1 Oksigen Konsentrator + 2015 56.500.000
Stabilizer+Flow Droping DINKES
Meter+Smart Track Prop. Jateng TA 2014
2 Pulse Oksimetri 2015 70.700.000
3 Mobil APV Luxury
2015 251.491.000 APBN TP TA 2014
(Ambulance)
JUMLAH 3 378.691

SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO: 800 / 078 / 2015 .

NIP : 19621128 198503 1 009
dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NURUL AFIFAH
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 05 Juni 1988
Jabatan : Dokter
Benar-benar karyawan UPTD Puskesmas Gabus I yang bertugas sebagai Dokter Umum,
terhitung mulai 19 Januari 2015.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gabus, 01 Februari 2015

SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO: 800 / .

NIP : 19621128 198503 1 009

Nama : ENNY SUSYAMININGSIH
NIP : 197409292007012011
Pendidikan / Jurusan : D III Jasus Analis UNIMUS
NIM : GOC212055
Benar-benar karyawan UPTD Puskesmas Gabus I yang bertugas sebagai Pranata

Laboratorium Pelaksana Kesehatan.
Gabus, 13 November 2014

SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO: 800 / .

NIP : 19621128 198503 1 009
Nama : BEKTI PUASARI
NIP : 19890417 201101 2 006
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 17 April 1989
Alamat : Krajan RT 003/002,Ds. Kaliwenang, Kec.
Tanggungharjo, Kab. Grobogan
Pendidikan : D III Rekam Medik
Jabatan : Rekam Medik Pelaksana
Benar-benar karyawan UPTD Puskesmas Gabus I yang bertugas sebagai Rekam Medik
Pelaksana.

SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
Gabus, 12 Mei 2014

Kepada
No : 900 / Yth. Kepala Desa
Lampiran : 1(satu) bendel ___________________
Perihal : Pemberitahuan Tarif Baru Di
__________
900/2235/II tanggal 06 Mei 2014 perihal Pemberitahuan Tarif Baru dan Peraturan
Bupati Grobogan No. 25 Tahun 2014 tentang Perubahan Tarif Retribusi Jasa
Umum Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Grobogan, maka dengan ini kami
mohon kerjasama Saudara untuk memberitahukan perihal tersebut kepada
masyarakat.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
Gabus, 12 Mei 2014
Kepada
No : Yth. Kepala Desa se-wilayah
Lampiran : - Kerja Puskesmas Gabus I
Perihal : Undangan Di -
Gabus
Sehubungan dengan meningkatnya kasus Demam Berdarah Dengue

( DBD ) di wilayah Puskesmas Gabus I Kecamatan Gabus Kabupaten Grobogan,
maka perlu diadakan kegiatan Penyuluhan tentang penting dan bahayanya DBD.
Untuk itu dimohon bantuan untuk memerintahkan 2 (dua) orang Kader
untuk mengikuti acara Penyuluhan tersebut besok pada :
Hari / tanggal : Senin, 15 Mei 2014
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Balai Desa Sulursari
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
TEMBUSAN:
1. Camat Gabus
DINAS KESEHATAN
2. Arsip
Kepada
No : Yth. 1. Ka. Bid. Pk dan Promkes
Lampiran : 1 lembar Dinas Kesehatan
Perihal : Undangan Kab. Grobogan.
2. Karyawan / Karyawati
UPTD Puskesmas Gabus I
Di -
Tempat
Mengharap kehadiran Bapak/ Ibu pada:
Hari / tanggal : Selasa, 1 September 2015
Pukul : 11.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Gabus I
Keperluan : Penyampaian Program dan Rencana Tindak Lanjut
Kami mohon Bapak/ Ibu pemegang program mempersiapkan materi yang akan
disampaikan pada acara tersebut.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Gabus, 16 Juni 2014

Kepada
No : 444.5 / 151 / 2014 Yth. Kepala SDN 01 Nglinduk
Lampiran :
Perihal : Palpasi Gondok
Di Tempat
Dalam rangka penanggulangan penyakit gondok, salah satu upaya

pencegahan yang akan kami laksanakan yaitu dengan pemeriksaan palpasi gondok
terhadap murid kelas I s/d VI di Sekolah Dasar yang Saudara pimpin . Adapun
kegiatan tersebut akan kami laksanakan besok pada hari Selasa, 17 Juni
2014.
Untuk itu, kami mohon kerjasamanya agar pelaksanaan kegiatan tersebut
dapat berjalan dengan lancar, dimohon Saudara menyiapkan anak didiknya.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
TEMBUSAN:
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
5. Arsip .
DINAS KESEHATAN
Gabus, 16 Juni 2014

Kepada
No : 411 / 150 Yth. Kepala SDN 01 Nglinduk
Lampiran :
Perihal : Pemeriksaan garam beryodium
Di Tempat

pencegahan yang akan kami laksanakan yaitu pemeriksaan terhadap pemakaian
garam yang digunakan sehari-hari. Pemeriksaan garam tersebut didapat dari murid
kelas IV danV di Sekolah Dasar yang Saudara pimpin. Adapun kegiatan tersebut
akan kami laksanakan besok pada hari Selasa, 17 Juni 2014.
Kami mohon Saudara untuk memerintahkan anak didik kelas V agar
membawa contoh garam yang digunakan sehari-hari di rumah ( dicatat merk / cap
garamnya).
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
TEMBUSAN:
6. Arsip .
DINAS KESEHATAN
Gabus, 03 Juni 2014

Kepada
No : Yth. Pimpinan Pelaksana
Lampiran : Proyek Survey Seismic
Perihal : Permohonan Kerja Sama PT. Gelombang Seismic Indonesia
Di
Tempat
Menindaklanjuti surat dari PT. Gelombang Seismic Indonesia Nomor Doc.
GSI/004/HSE/V/13 perihal permohonan kerja sama, pada dasarnya dari pihak
kami bersedia dan tidak keberatan memberikan pelayanan medis dengan semua
fasilitas penunjang yang ada.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN

Kepada
No : / /2014 Yth. Kepala Bagian Keuangan
Lampiran : - lembar Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
Perihal : Daftar Rumah Dinas Di -
Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan daftar rumah dinas di Puskesmas Gabus I :
No Nama Rumah Dinas Luas Tanah Nama Yang menempati ket

Rumah Dinas Dokter
1 12 x 11 Meter dr. Adhista Sinantya P Rusak Berat
Gigi
Demikian untuk menjadikan periksa dan kami ucapkan terima kasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN

Kepada
No : / /2014 Yth. Kepala Bidang Yankesmas
Lampiran :1 lembar Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
Perihal : Permohonan kelengkapan Di -
Aplikasi Pcare Purwodadi
Dalam rangka persiapan pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional Bidang

Kesehatan, salah satunya adalah aplikasi yang digunakan untuk menginput data pelayanan di
Puskesmas khususnya.
Bersama ini kami kirimkan nama dokter, bidan dan drg yang memberi pelayanan di
Puskesmas Gabus I :
No Nama Jabatan
1 dr. Saiful Hariyanto Dokter umum
2 dr. Adhista Sinantya P Dokter umum
3 Drg. Aristo Dilianto Dokter gigi
4 Cicih Nurnaningsih Bidan
5 Sustiati Bidan
6 Triyatun Bidan
7 Dian Farida Bidan
8 Tri Lestari Bidan
9 Suminarsih Bidan
10 Sri Ningsih Bidan
11 Sri Wahyuningsih Bidan
12 Mira Mulyani Bidan
13 Kristin Ernawati Bidan
14 Ria Nur Aini Bidan
15 Rista Handayani Bidan
16 Sulastri Bidan
17 Susi Candrawati Bidan
18 Lina Listyaningsih Bidan
19 Indi Rahayu Bidan swasta
Adapun jenis poli yang ada di Puskesmas : BP umum, KIA, gigi dan laborat.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Gabus, 16 Juni 2014

Kepada
No : 411 / Yth. Kepala SDN 01 Nglinduk
Lampiran :
DINAS KESEHATAN
Perihal : Pemeriksaan garam beryodium

Di Tempat

pencegahan yang akan kami laksanakan yaitu pemeriksaan terhadap pemakaian
garam yang digunakan sehari-hari. Pemeriksaan garam tersebut didapat dari murid
kelas IV danV di Sekolah Dasar yang Saudara pimpin. Adapun kegiatan tersebut
akan kami laksanakan besok pada hari Selasa, 17 Juni 2014.
Kami mohon Saudara untuk memerintahkan anak didik kelas V agar
membawa contoh garam yang digunakan sehari-hari di rumah ( dicatat merk / cap
garamnya).
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
TEMBUSAN:
9. Arsip .
PEMERINTAH KEBUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO. / / /
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Puskesmas Gabus I, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Sukadi
Umur : 58 tahun
Alamat : Dusun Sendangrao Desa Gabus
Kec. Gabus Kab Grobogan
Pada saat diperiksa pada hari Jumat tanggal 7 Februari 2014 jam 20.00 WIB, sudah dalam
keadaan meninggal dunia.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Dokter Puskesmas Gabus I
dr. Saiful Hariyanto

NIP. 19810525 200902 1 001
DINAS KESEHATAN
MERINTAH KEBUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO: / /

Nama : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
NIP : 19610406 198309 1 001
Pangkat : Penata Tk I III/d
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : DWI KURNIAWAN, A.Md

NIP :19830929 2009 02 1 008
Jabatan :Pelaksana Farmasi ( Asisten Apoteker )
Surat Keputusan Pengangkatan oleh :

DINAS KESEHATAN
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Grobogan

b. Nomor : 813.2 / 584 / 2009
c. Tanggal : 07 Mei 2009
d. Tanggal mulai berlaku pengangkatan : 15 Mei 2009
Telah secara nyata melaksanakan tugas di UPTD Puskesmas Gabus I terhitung mulai tanggal 16
Mei 2009
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gabus, 16 Mei 2009

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Gabus I
Kabupaten Grobogan
Dr. BAMBANG PUJIYANTO AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM NIP.

19600819 198711 1 001 NIP. 19610406 198309 1 001

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 19 Mei 2009

Kepada
No : 441/ Yth. 1. Kepala Desa Pelem
Lampiran : 2. Kepala Desa Nglinduk
Perihal : Evaluasi Kinerja FKD 3. Kepala Desa Keyongan
4. Kepala Desa Suwatu
Di Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

tanggal 11 Maret 2009 No. 441 / 925 / VII / 2009 perihal seperti tersebut pada
pokok surat maka dengan ini kami akan mengadakan kegiatan dimaksud dengan
jadwal sebagai berikut :
1. Desa Nglinduk
Hari / Tanggal : Senin, 08 Juni 2009
Pukul : 08.30 WIB
DINAS KESEHATAN
Tempat : Balai Desa Nglinduk

Peserta : Pengurus FKD Sebanyak 20 Orang
2. Desa Pelem
Hari / Tanggal : Selasa, 09 Juni 2009
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Pelem
3. Desa Suwatu
Hari / Tanggal : Sabtu, 13 Juni 2009
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Suwatu
4. Desa Keyongan
Hari / Tanggal : Selasa, 16 Juni 2009
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Keyongan
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas

Camat Gabus Gabus I
TATANG WAHYU JPSP, SH AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM

NIP. 19610316 198608 1 001 NIP. 19610406 1983 09 1 001
TEMBUSAN:
2. Camat Gabus
3. Ka. TP PKK Kecamatan Gabus ( untuk hadir pada acara tersebut )
4. Arsip .

DINAS KESEHATAN

Kepada
No : Yth. Kepala Desa Pelem
Lamp : di -
Perihal : Pelatihan Kader PSN Tempat
DBD
DINAS KESEHATAN

tanggal 27 April 2009 No. 443.4 / 2105 / V perihal seperti tersebut pada pokok
surat, maka dengan ini kami akan mengadakan kegiatan tersebut pada :
Hari / tanggal : Rabu, 03 Juni 2009
Pukul : 09.00 WIB
Peserta : 25 Orang yang terdiri dari Tokoh masyarakat yang masih
aktif, tokoh agama, yang mampu menggerakkan
masyarakat.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Camat Gabus Gabus I

NIP. 19610316 198608 1 001 NIP. 19610406 1983 09 1 001
TEMBUSAN:
2. Camat Gabus
3. Arsip .

DINAS KESEHATAN

Kepada
No : Yth. Kepala Desa Tahunan
Lamp : di -
DINAS KESEHATAN
Perihal : Pembinaan Desa Siaga Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa, sesuai jadwal yang sudah ada, Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan akan mengadakan kegiatan pembinaan Desa
Siaga di desa saudara, untuk itu mohon bantuannya untuk mengundang semua
pengurus dan anggota FKD untuk menghadiri acara tersebut besok pada :
Hari / tanggal : Kamis, 28 Mei 2009
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Tahunan

Camat Gabus Gabus I

NIP. 19610316 198608 1 001 NIP. 19610406 1983 09 1 001
TEMBUSAN:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Grobogan
2. Camat Gabus
3. Arsip .

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Sulursari, 01 Juni 2009

Kepada
No : Yth. Kepala Desa Pelem
Lamp : di -
Perihal : Pembinaan Desa Siaga Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa, sesuai jadwal yang sudah ada, Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan akan mengadakan kegiatan pembinaan Desa
Siaga di desa saudara, untuk itu mohon bantuannya untuk mengundang semua
pengurus dan anggota FKD untuk menghadiri acara tersebut besok pada :
Hari / tanggal : Selasa, 09 Juni 2009
Pukul : 09.00 WIB

Camat Gabus Gabus I

NIP. 19610316 198608 1 001 NIP. 19610406 1983 09 1 001
TEMBUSAN:
1. Camat Gabus
2. Arsip .

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
NO: /
Nama : PUJI ANITASARI

Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 23 Maret 1985
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Alamat : Dsn. Taman Rt. 03 Rw. II Ds. Sulursari
Kec. Gabus Kab. Grobogan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama menjalankan tugas sebagai tenaga Wiyata
Bakti di Puskesmas Gabus I tidak akan :
1. Menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
2. Menuntut menjadi tenaga Honor Daerah
3. Menuntut gaji / honor bulanan
Demikian surat pernyataan ini saya buat, harap menjadikan maklum.
Gabus, 01 Juni 2009

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gabus I Hormat Saya
AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM PUJI ANITASARI

NIP. 19610406 198309 1 001
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

Kepada
No : Yth. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- Dasar Kecamatan Gabus Perihal
: Pemeriksaan Refraksi Di -
Pendengaran dan Penglihatan Sulursari
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor:

441/1001/VII/2009, tanggal 1 April 2009, perihal seperti tersebut pada pokok
surat, maka dengan ini kami akan mengadakan kegiatan pemeriksaan Refraksi
Pendengaran dan Penglihatan bagi siswa/ siswi Sekolah Dasar/ MI yang tidak
mampu. Bagi yang terdeteksi mengalami gangguan refraksi mata akan
mengadakan bantuan kacamata gratis, dan yang mengalami gangguan
pendengaran akan diberikan alat bantu dengar secara gratis pula.
Untuk itu dimohon bantuan Saudara untuk memerintahkan semua kepada
Sekolah Dasar (SD) di wilayah Puskesmas Gabus I agar mengirimkan anak-anak
tersebut ke Puskesmas Gabus I, guna memperoleh pemeriksaan awal sebelum
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut di Puskesmas Kradenan I. Adapun jadwal
pemeriksaan di Puskesmas Kradenan I besok pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 10 November 2009
Tempat : Puskesmas Kradenan I
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.
Mengetahui , Kepala UPTD Puskesmas

Camat Gabus Gabus I

NIP. 19610316 198608 1 001 NIP. 19610406 1983 09 1 001
Tembusan:
DINAS KESEHATAN

2. Camat gabus
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 445 / 37 / 2002
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Gabus I, menugaskan kepada:
Nama : WIDIONO
Tempat / Tgl lahir : Grobogan, 24 Mei 1966
Pendidikan : SMA
Tempat Tinggal : Ds. Sulursari Rt : 04 Rw : II, Kec. Gabus Kab. Grobogan
Untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga Administrasi .

Dengan ketentuan :
1. Surat penugasan ini tidak merupakan jaminan untuk dapat diangkat sebagai
CPNS.
2. Surat penugasan ini bersifat tidak tetap dan dapat dicabut kembali apabila
dipandang perlu.
3. tidak akan menuntut gaji atau honor.
4. Penugasan mulai : 03 November 2002 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Kepala Puskesmas Gabus I
AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM

NIP. 140 148 479
TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA YTH :

DINAS KESEHATAN
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

2. A R S I P

DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : Yth. Ketua Tim Penggerak
Lampiran : PKK Kecamatan Gabus
Perihal : Mohon Bantuan Di -
Tlogotirto
Dengan hormat,
Dalam rangka Pertemuan Evaluasi FKD yang dilaksanakan pada :
 Tanggal 13 Juni 2009 di Desa Suwatu
 Tanggal 16 Juni 2009 di Desa Keyongan
maka dengan ini kami mohon bantuan Ibu Ketua Tim Penggerak PKK untuk
mengisi acara tersebut sebagai Nara Sumber.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak
terimakasih.

NIP. 19610406 198309 1 001
DINAS KESEHATAN
TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA YTH :

1. Camat Gabus
2. A R S I P

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
NO: 800 / 191
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19610406 198309 1 001
Jabatan *) : Kepala UPTD Puskesmas Gabus I
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Instansi : Puskesmas Gabus I
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : dr. NURGIYANTO
Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 04 Mei 1964
Pendidikan / Jurusan : Kedokteran Umum
Unit Kerja : Puskesmas Gabus I
Tugas Pekerjaan Yang : Dokter
dilaksanakan saat ini
Alamat : Desa Mangunrejo, Rt. 01 Rw. II Kecamatan Kebonagung
Kabupaten Demak
DINAS KESEHATAN
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Nopember 2001 sampai dengan
31 Oktober 2004 melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terusmenerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Gabus, 08 Juni 2009

Disahkan
Kebenaranya Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan Kepala UPTD Puskesmas Gabus I
Dr. BAMBANG PUJIYANTO AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM

NIP. 19600819 198711 1 001 NIP. 19610406 198309 1 001

DINAS KESEHATAN

Kepada
Lampiran : Kabupaten Grobogan
Perihal : Pengiriman Data Di -
Perawat Purwodadi
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

No : 800 / 2305 / I / 2009 tanggal 01 Juni 2009 perihal tersebut seperti pokok
surat.
Bersama ini kami kirimkan data tersebut yang dimaksud diatas.

DINAS KESEHATAN

NIP. 19610406 198309 1 001

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 4 Januari 2010

Kepada
No : / Yth. Kepala Sekolah SMP I
Lampiran : Negeri Gabus
Perihal : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Di -
Peduli Remaja ( PKPR ) Tahunan
Sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,

khususnya bagi para peserta didik, maka kami bermaksud akan melaksanakan
kegiatan tersebut diatas yaitu Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ( PKPR )
dilingkungan sekolah saudara, untuk itu kami mohon bantuan dan kerjasama dari
saudara supaya menentukan hari dan tanggalnya sebulan 1 ( satu ) kali kepada
DINAS KESEHATAN
kami dimana hari dan tanggal tersebut akan kami gunakan untuk menjalankan
kegiatan itu secara rutin.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimaksih.

NIP. 19610406 198309 1 001
Tembusan ditujukan Kepada :

2. Camat Gabus
3. A R S I P
Sulursari, 31 Juli 2009

Kepada
No : 443.3 / Yth. Ka. Sekolah Dasar Negeri
Lampiran : 1 lembar di Wilayah Kerja Perihal
: Pelaksanaan BIAS Puskesmas Gabus I
Di Tempat
Dalam rangka mencapai Reduksi Campak dan Eliminasi Tetanus Maternal

dan Neonatal, salah satu upaya yang dilakukan yaitu dengan pelaksanaan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) yang mana akan kami laksanakan pada tanggal
03 Agustus s/d 08 Agustus 2009.
Imunisasi yang akan kami berikan pada tanggal tersebut diatas adalah
imunisasi Campak. Adapun sasarannya adalah kelas 1 yang baru sedangkan yang
tinggal kelas tidak mendapat Imunisasi dan juga kami minta kerjasamanya agar
memberitahukan kepada siswa untuk sarapan terlebih dahulu di rumah masing –
masing sebelum mendapatkan Imunisasi. Untuk jadwal pelaksanaan terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN

NIP. 19610406 1983 09 1 001
Tembusan dikirim kepada YTH :

2. Camat Gabus
3. Ka. UPTD DIKDAS Kec. Gabus
4. Arsip

DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
di
Purwodadi
Bersama ini kami laporkan hasil pelaksanaan Piket Lebaran tahun 2009 di
Puskesmas Gabus I yang di mulai tanggal 13 Mei s/d 28 Mei 2009, adapun hasilnya
adalah sebagai berikut :
Jumlah Pasien Rawat Jalan : 349
Jumlah Pasien Rawat Inap : 35
Kasus Kecelakaan
a. Ringan :4
b. Sedang :2
c. Berat :-
d. Meninggal :-
KLB :-
Bencana Alam :-
DINAS KESEHATAN
Demikian laporan ini mohon untuk menjadikan perhatian, terima kasih.

NIP. 19610406 1983 09 1 001

1. Camat Gabus
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 03 Oktober 2009

Kepada
No : Yth. Kepala Desa
Lampiran : Se Kecamatan Gabus
Perihal : Sosialisasi Operasi Di
Labio Palatum ( Bibir Suming ) Tempat

tanggal, 16 Mei 2009 No. 440 / 3374 / IV perihal tersebut pada pokok surat, maka
dengan ini kami mohon bantuannya untuk diteruskan kepada masyarakat di
wilayah saudara tentang kegiatan operasi gratis Labio Palatum ( Bibir Sumbing )
di RS Permata Sari Semarang adapun pendaftaran dibuka tanggal, 12 Mei s/d 05
Oktober 2009 dengan syarat sebagai berikut :
1. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK )
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
DINAS KESEHATAN
3. SKTM dari Lurah dan Camat

4. Surat Rujukan dari Puskesmas
5. Foto Ukuran 3 R
6. Umur 3 bln s/d 11 th
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

NIP. 19610406 1983 09 1 001

2. Ka. Bid. Yan. Kes. DKK
3. Camat Gabus
4. Arsip

DINAS KESEHATAN

Kepada
No : Yth. Kepala Desa
Lampiran : Se Kecamatan Gabus
Perihal : Operasi Katarak Di -
Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I Kecamatan

Kradenan Kabupaten Grobogan tanggal, 26 Agustus 2009 No. 445 / 122 / VIII /
2009 perihal seperti pada pokok surat, maka dengan ini kami mohon bantuan
saudara untuk meneruskan informasi ini kepada warga masyarakat diwilayah
DINAS KESEHATAN
saudara akan adanya kegiatan Operasi Katarak gratis yang rencananya akan
dilaksanakan besok pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 22 Oktober 2009
Tempat : Puskesmas Kradenan I
Dengan ketentuan :
1. Bila Menghendaki pemasangan lensa tanam dikenakan biaya Rp.
500.000,- / mata .
2. Biaya Rawat Inap selama 3 hari sebesar Rp. 300.000,- .
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

NIP. 19610406 1983 09 1 001

2. Ka. Bid. Yan. Kes. DKK
3. Camat Gabus
4. Arsip
DINAS KESEHATAN

Kepada
No : 132 / 245 / 2013 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alat Di -
Purwodadi
Dengan ini kami kirimkan permohoanan kalibrasi alat-alat kesehatan yang

perlu di kalibrasi di Puskesmas Gabus I, adapun alat-alat tersebut seperti dalam
lampiran surat ini.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimaksih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Gabus, 15 Oktober 2009

Kepada
No : 823 Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : 1 Lembar Daerah Kabupaten Grobogan
Perihal : Data Konversi NIP Di -
Baru Bagi PNS Purwodadi
Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten

Grobogan No : 823 / 3574 / XIII / 2009 tanggal, 05 Oktober 2009 perihal tersebut
pada pokok surat, maka dengan ini kami kirimkan data yang dimaksud.
Demikian untuk menjadikan maklum.

NIP. 19610406 198309 1 001
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

Kepada
No : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan Di -
Purwodadi
Bersama ini kami beritahukan bahwa, PT Adira dalam rangka Ulang

Tahunnya akan mengadakan kegiatan Bhakti Sosial berupa Pelayanan Kesehatan
gratis, untuk itu dari pihak PT Adira meminta bantuan tenaga Puskesmas,
sedangkan semua biaya pelaksanaan kegiatan tersebut menjadi tanggung jawab PT
Adira termasuk obat-obatan.
Rencana kegiatan tersebut akan dilaksanakan besok pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 24 Oktober 2009
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Sulursari
Sarana : Masyarakat Desa Sulursari dan Sekitarnya
Demikian pemberitahuan ini dan harap menjadikan maklum.

DINAS KESEHATAN

NIP. 19610406 198309 1 001

1. Ka. Bid. Yan Kes. DKK.
2. A R S I P

KECAMATAN GABUS
Jl. Tlogotirto Kec. Gabus Kab. Grobogan
Tlogotirto,
Kepada
No : Yth. 1. Muspika Kecamatan Gabus
Lampiran : 2. Ketua TP PKK Kecamatan Gabus
Perihal : Undangan 3. Ka.UPTD/Dinas/Instansi Se Kec. Gabus
4.Kepala Desa Se Kececamatan Gabus
5.Ka. TP PKK Desa Se Kecamatan Gabus
6.Direktur Yakum Sulursari
7.Direktur RSU Habibullah
Di -
Tempat

tanggal 08 Oktober 2009 No : 441.7 / 3488 / II / 2009 tentang Sosialisasi Dampak
Rokok Terhadap Kesehatan Masyarakat, maka dengan ini kami mengharap
kehadiran saudara besok pada ;
Hari / Tanggal :
Pukul : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Kantor Kecamatan Gabus di Tlogotirto
Acara : Sosialisasi Dampak Rokok Terhadap
Kesehatan Masyarakat
DINAS KESEHATAN
Nara Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Demikian atas kehadiran saudara disampaikan terimakasih.
Camat Gabus
a/n Sekcam
RUSTANTO, SE
NIP. 19580606 198403 1 012

1. Bupati Grobogan
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Lampiran : 1 Bendel Kabupaten Grobogan
Perihal : Piket Natal dan Di -
Tahun Baru 2009 / 2010 Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan Jadwal Piket Natal dan Tahun Baru Puskesmas
Gabus I Kecamatan Gabus Kabupaten Grobogan, mohon untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Demikian terimakasih.

DINAS KESEHATAN

NIP. 19610406 198309 1 001

1. Camat Gabus
2. Polsek Gabus
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Lampiran : - Kabupaten Grobogan
Perihal : Permintaan ABATE Di -
Purwodadi
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN
Sehubungan dengan meningkatnya kasus Demam Berdarah Dengue

( DBD ) di Desa Sulursari dan desa Pelem wilayah Puskesmas Gabus I Kecamatan
Gabus Kabupaten Grobogan, mohon untuk diberi serbuk ABATE untuk
pelaksanaan PSN / Abatesiasi selektif, untuk itu kami meminta ABATE sebanyak
25 kg untuk diberikan pada masyarakat Sulursari dan Pelem kecamatan Gabus
Kabupaten Grobogan.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

NIP. 19610406 198309 1 001

DINAS KESEHATAN
Gabus, 13 Januari 2010
Kepada
No : 445.4/13 Yth. Kepala Desa Pelam
Lampiran : Di -
Perihal : Pemberitahuan P el em
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan bahwa, Gedung Puskesmas Pembantu Pelem sudah
dalam kondisi rusak berat, hal ini sangat membahayakan keselamatan petugas
maupun pasien bila sewaktu-waktu gedung itu ambruk, oleh karenanya untuk
sementara pelayanan kesehatan di Pustu Pelem di alihkan di Rumah Bidan Desa
Pelem sampai dengan Gedung Pustu dibangun lagi.
Untuk itu guna memperlancar dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
mohon bila ada anggaran untuk segera dibangun kembali Bangunan Pustu Pelem.
Demikian laporan kami harap untuk menjadikan perhatian.

NIP. 19610406 198309 1 001

2. Ka. Bid Yan Kes
3. Camat Gabus
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Gabus, 23 Maret 2013

DINAS KESEHATAN
Kepada
No : Yth. Tim Akreditasi
Perihal : Undangan Puskesmas Gabus I
Di Tempat
Dengan hormat,
Mengharap kehadiran Bpk/Ibu/Sdr/i pada :
Hari / Tanggal : Senin, 25 Maret 2013

Pukul : 11.00 WIB
Tempat : UPTD Puskesmas Gabus I
Keperluan : Rapat Koordinasi Tim Akreditasi
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

NIP : 19610406 198309 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk I III/d
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Dengan ini memberikan ijin belajar, kepada orang tersebut dibawah ini :
Nama : H. M. ABDUL RA’UF, S. Kep

NIP : 19660428 198703 1 006
Pangkat / Gol : Penata III/c
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Alamat : Ds. Tahunan Kec. Gabus Kab. Grobogan
Untuk mengikuti Program Pendidikan S 2 UNDIP Semarang .
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwodadi, Maret 2010

NIP. 19610406 198309 1 001
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR
Nama : H. M. ABDUL RA’UF, S. Kep

NIP : 19660428 198703 1 006
Pangkat / Gol : Penata III/c
Alamat : Ds. Tahunan Kec. Gabus Kab. Grobogan
Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin belajar S 2 UNDIP Semarang .

Demikian surat permohonan ini, atas terkabulnya permohonan kami sampaikan
terimakasih.
Purwodadi, 25 Maret 2010
Hormat Saya
H. M. ABDUL RA’UF, S. Kep

NIP. 19660428 198703 1 006
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Kepada :
No : 444.5 / Yth. 1.Ka. SD N 01 Sulursari
Lampiran : 2. Ka. SDN 02 Sulursari
Perihal : Pemeriksaan garam beryodium 3. Ka. SDN 03 Sulursari
Di Tempat
Dalam rangka penaggulangan penyakit gondok,salah satu upaya pencegahan

yang akan kami laksanakan yaitu pemeriksaan terhadap pemakaian garam yang
digunakan sehari – hari di masyarakat. Pemeriksaan garam tersebut didapat dari
murid kelas IV dan V di sekolah dasar yang Saudara pimpin. Adapun kegiatan
tersebut akan kami laksanakan besok pada ( sesuai jadwal terlampir ).
Kami mohon Saudara untuk memerintahkan anak didik kelas IV dan V agar
membawa contoh garam yang digunakan sehari – hari di rumah .
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19610406 198309 1 001

3. Arsip
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
JADWAL PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM DI SEKOLAH
1. SDN 01 Sulursari
Hari / tanggal : Selasa, 06 April 2010
2. SDN 02 Sulursari
Hari / tanggal : Rabu, 07 April 2010
3. SDN 03 Sulursari
Hari / tanggal : Kamis, 08 April 2010
AGUNG DWI SUJATMOKO,SKM

NIP.19610406 198309 1 001
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 30 Maret 2010
Kepada
No : 441.7 / Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pamong Saka Di -
Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan data personil Pamong Saka Puskesmas Gabus I ;
Nama : TEGUH HARYANTO, S. Kep

NIP : 19670720 199302 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I II/d
Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

DINAS KESEHATAN

NIP. 19610406 198309 1 001

1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 31 Maret 2010
Kepada
Lampiran : 1 Lembar Kabupaten Grobogan
Perihal : Pengumpulan Data Di -
Penyakit Indera Purwodadi
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
No : 440 / 548 / 10 tanggal, 19 Maret 2010 perihal pada pokok surat, maka
bersama ini kami kirimkan data yang dimaksud.
Demikian harap menjadikan maklum.

DINAS KESEHATAN

NIP. 19610406 198309 1 001

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 07 April 2010
Kepada
No : / Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Bendahara Di -
PUMC Puskesmas Purwodadi
Sehubungan dengan permohonan dari saudara H. M. Abdul Ra’uf, S. Kep.

( Bendahara PUMC lama ) yang akan melanjutkan studi ke program S2, maka
beliau menyatakan supaya jabatan sebagai Bendahara PUMC diganti, berdasarkan
hal itu sebagai penggantinya adalah ;
DINAS KESEHATAN
Nama : DWI KURNIAWAN

NIP : 19830929 200902 1 008
Pangkat / Gol : Pengatur II / c
Jabatan : Pelaksana Farmasi
Demikian atas perhatiannya mohon untuk menjadikan maklum.

NIP. 19610406 198309 1 001
Keterangan : Bendahara Penerima Barang, Pengelola Barang tetap.

DINAS KESEHATAN
Kepada
Perihal : Permintaan Yodium Test Di -
Purwodadi
Berdasarkan hasil uji pemantauan garam beryodium di Pasar Sulursari

yang diselenggarakan Polsek Sulursari bekerjasama dengan Puskesmas Gabus I
pada tanggal, 13 April 2010 ternyata peredaran garam beryodium yang ada di
DINAS KESEHATAN
Pasar tersebut terdapat 44 % yang cukup, 32 % yang kurang mengandung garam

beryodium dan 28 % tidak sama sekali mengandung garam beryodium. dan dari
para pedagang pasar memang tidak atau kurang mengetahui adanya kandungan
yodium pada garam yang dibeli dari agen atau penyuplainya, oleh karena itu
mereka mengusulkan agar dari Puskesmas dapat memberi contoh pengetes garam
beryodium untuk digunakan para pedagang saat akan membeli garam dari agen
garam tersebut, sehingga mereka akan menjual garam yang beryodium saja.
Guna menindak lanjuti usulan para pedagang tersebut maka kami selaku
petugas Puskesmas Gabus I mohon bantuan Yodium Test dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

NIP. 19610406 198309 1 001

1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
No : Yth. Kepala Sekolah SMA
Lampiran : Negeri Gabus
Perihal : Lomba Cerdas Di -
Tangkas ( LCT) Tlogotirto
Bahaya Merokok
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami beritahukan bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten

Grobogan akan mengadakan kegiatan Lomba Cerdas Tangkas tentang
“ Bahaya Merokok “ tingkat SLTA, berkaitan dengan kegiatan tersebut maka kami
dari Puskesmas Gabus I mohon bantuan saudara Kepala Sekolah SMAN Gabus
untuk menunjuk 3 orang anak didik sebagai peserta lomba LCT.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

NIP. 19610406 198309 1 001

1. Camat Gabus
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Kabupaten Grobogan
DINAS KESEHATAN
Perihal : Biodata Pegawai Untuk Di -

Penyusunan Profil SDM Purwodadi
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No :
050 / 584 / I tanggal, 15 April 2010 perihal tersebut pada pokok surat, bersama ini
kami kirimkan data yang dimaksud.

NIP. 19610406 198309 1 001

DINAS KESEHATAN

Kepada
No : / Yth.
DINAS KESEHATAN
Lampiran :
Perihal : Pembentukan Tim Di -
Jejaring PKPR Tempat
Dalam rangka upaya meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia yang

tangguh, salah satu sasaran yang sangat potensial adalah Kelompok Remaja,
karena remaja merupakan calon penerus pembangunan bangsa, oleh karenanya
perlu keterlibatan semua sektor, komponen masyarakat untuk melakukan
pembinaan secara bersama, untuk itu kami bermaksud akan mengadakan
pertemuan guna membentuk Tim Jejaring PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja ) Tingkat Kecamatan Gabus yang nantinya tim ini akan bekerjasama
secara terpadu melakukan pembinaan kepada para remaja kita, adapun
pembentukan tim dilaksanakan besok ;
Hari / Tanggal : Kamis, 06 Mei 2010
Pukul : 09.00 WIB – Selesai
Tempat : Aula Kecamatan Gabus
Keperluan : Pembentukan Tim Jejaring PKPR
TK. Kec. Gabus
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Camat Gabus
TATANG WAHYU JPJP, SH

NIP. 19610316 198608 1 001

1. Bupati Grobogan
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 13 November 2013

DINAS KESEHATAN
Kepada
No : Yth. Kepala UPTD Gudang Farmasi
Lampiran :- Kabupaten Grobogan
Perihal : Retur Obat Di -
Purwodadi
Sehubungan dengan stock obat yang berlebih, maka dengan ini kami
mengajukan Retur obat sebagai berikut
No Nama Barang Jumlah

1 Metoklorpamid injeksi 20 Box
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

Kepada
No : / Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Grobogan
Perihal : Permintaan Mobil Di -
Jenazah Purwodadi
Bersama ini kami beritahukan bahwa guna menunjang kelengkapan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pelayanan yang diberikan di
Rawat Inap, untuk itu kami memerlukan adanya mobil jenazah guna membawa
jenazah yang meninggal di Puskesmas Rawat Inap ke rumah Al-marhummah di
mana selama ini perlakuan mereka kurang manusiawi karena menggunakan
angkutan seadanya.
Demikian permohonan kami, harap menjadikan perhatian dan sebelumnya
kami sampaikan terimakasih.

NIP. 19610406 198309 1 001

1. Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
2. Ka. Bid. Yan. Kes. Mas
3. Arsip
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Sulursari, 29 Juli 2010
Kepada
No : / Yth. 1. Kepala S D
Lampiran : 2. Kepala S M P
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan 3. Kepala S M A
UKS dan PKPR Sekecamatan Gabus
Di -
Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan

UKS dan PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ) di wilayah Puskesmas
Gabus I, kami mohon bantuan dan partisipasi dari semua Kepala Sekolah untuk
menyiapkan murid – muridnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari
kami, adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan sesuai jadwal terlampir.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

NIP. 19610406 198309 1 001

1. Camat Gabus.
2. Ka. UPTD Diknas Kec. Gabus
3. Arsip
DINAS KESEHATAN

Kepada
No : 444.5 / / 2014 Yth. 1. Kepala SDN 1 Tahunan
Lampiran : 2. Kepala SDN 2 Tahunan
Perihal : Palpasi Gondok
Di Tempat

pencegahan yang akan kami laksanakan yaitu dengan pemeriksaan palpasi gondok
terhadap murid kelas I s/d VI di Sekolah Dasar yang Saudara pimpin . Adapun
kegiatan tersebut akan kami laksanakan besok pada hari Kamis, 10 April
2014.
Untuk itu, kami mohon kerjasamanya agar pelaksanaan kegiatan tersebut
dapat berjalan dengan lancar, dimohon Saudara menyiapkan anak didiknya.
SOEPARNO, SKM
NIP. 19621128 198503 1 009
DINAS KESEHATAN
TEMBUSAN:
8. Arsip .
BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG DANA ...................................
Tanggal : …………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan .................. tahun ………… kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Jabatan :. ............................................................ selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ....................
Jabatan : selanjutnya selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp................

(Terbilang : ..................kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank.........
cabang.……… (alamat)…….…… dengan nomor rekening: ............ (dan PIHAK KEDUA
Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp.............,- (Terbilang : ...........) oleh PIHAK KEDUA
maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama
antara tanggal ....................
Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK

KESATU
Yang Menerima, Yang
Menyerahkan,
Ttd + Stempel
N a m a ( Nama ),
NIP. ……………
DINAS KESEHATAN

Rekom RPL Dina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom RPL Dina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM RPL

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : SUKISNO, S.Kep., Ns

Lampau) , kepada orang tersebut dibawah ini :

Nama : YUWANDINA PRATIWI

Gabus, 05 Juni 2018

SUKISNO, S. Kep., Ns.

Gabus, 27 Maret 2018

Dengan ini kami mengajukan permintaan obat dan atau bahan

Demikian atas kerjasama yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

SUKISNO, S. Kep., Ns.

Gabus, 02 September 2017

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No.

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Gabus, 18 Desember 2017

No Nama Obat Satuan Jumlah

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Gabus, 01 Agustus 2017

Sehubungan dengan pelaksanaan kampanye Imunisasi Campak Rubella

Kongenital. Imunisasi MR ini sifatnya wajib dan tidak memandang status

Demikian atas perhatian dan kerjasamannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Tembusan dikirim kepada Yth :

Gabus, 27 September 2017

Dengan ini kami mengajukan permohonan alat dan atau bahan

9. Reagen Asam Urat 6 botol + standar

Demikian atas kerjasama yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Gabus, 15 Juli 2016

Mengharap kehadiran Bapak dan Ibu pada :

Hari / tanggal : Selasa, 19 Juli 2016

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : RM. Pak Naryo, Kuwu

Keperluan : Halal bihalal Keluarga Besar UPTD Puskesmas Gabus I

Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Gabus, 30 September 2015

Bersama ini kami kirimkan jadwal kegiatan SDIDTK (Stimulasi, Deteksi

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Gabus, 29 Agustus 2015

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No.

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Gabus, 04 Juli 2015

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas kabupaten Grobogan Nomor

865.2 / 1450 / I / 2015 tanggal 06 Juni 2015 perihal Pemberitahuan Usulan

No Nama / NIP Pangkat / gol Jabatan

NIP. 19810525 200902 1 001

NIP. 19700813 199103 2 008

NIP. 19691106 199203 2 007 ( III/b) Lanjutan

NIP. 19710511 199302 2 001 ( III/b) Lanjutan

NIP. 19870505 201001 2 023

NIP. 19800420 200604 2 027

NIP. 19790615 200604 2 021

NIP. 19740805 200501 2 011 ( III/b )

Demikian untuk menjadikan periksa dan harap maklum, atas kerjasamanya

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

Gabus, 11 Januari 2015

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas kabupaten Grobogan Nomor

urutan prioritas sebagai berikut :

1. Rehabilitasi Gedung Puskesmas.

2. Rehabilitasi Rumah Dinas Dokter

3. Pengadaan IPAL (Instalasi Pengelolaan Air Limbah)