Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR PERMINTAAN OAT

Puskesmas : Pegambiran - Cirebon Untuk Permintaan bulan


Dibuat Oleh
Tanggal Permintaan

Rejimen yang diberikan kepad


Jenis
Berat Obat E Z Km Cm Lfx
N0 Nama Pasien
Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250
unit tablet tablet vial vial tablet
1 Siti Rohimah
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari 2 3

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 56 0 0 0 84

Kebutuhan Obat 3 bulan 168 0 0 0 252


Stok Tersedia 0 96
Jumlah Obat yang diminta 168 0 0 0 156

Keterangan :,
Kebutuhan 1 bulan = kebutuhan 1 hari x 28 hari
Kebutuhan 3 bulan = kebutuhan 1 bulan x 3 bulan
stok tersedia = stok terakhir yang ada di PKM
Jumlah yg diminta = Kebutuhan 3 bulan - stok tersedia

1. Pelayanan Obat MDR Setiap Hari Jumat & Sabtu jam 8.00 - 12.00
2. Permintaan OAT MDR Minimal 1 Minggu Sebelum Stok di PKM Habis
3. Obat Bisa dikirim via Jasa Pengiriman (PKM dg Jarak yg Jauh) dg mengirimakan p
di TTd KAPUS dan Cap Puskesmas ke email meirinaranie@gmail.com (Data Hasil SC
4. Konfirmasi Pengambilan / Pengiriman Permintaan ke Petugas 085722544500 (Ch
5. Demikian Pemberitahuan Ini Untuk Dipedomani.

Terimaksih

Instalasi Farmasi RSD Gu


MINTAAN OAT

Untuk Permintaan bulan : Juli 2022


Dibuat Oleh : Fitrie Widiastuti, S.Farm, Apt
Tanggal Permintaan : 2022

en yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx Bdq
250 250 1 gr 100 300 50 400 100
tablet capsul sachet kapsul tablet tablet tablet tablet

2 1 4 0

0 56 0 28 0 112 0 0

0 168 0 84 0 336 0 0
64 32 78 18
0 104 0 52 0 258 0 -18

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Pegambiran

dr. Ahmad Subhi Taufiequrrohman


NIP. 19720608 200604 1 014

g mengirimakan permintaan yg sudah


om (Data Hasil SCAN bukan FOTO)
085722544500 (Chat Only)

Terimaksih

Instalasi Farmasi RSD Gunung Jati Cirebon


FORMULIR PERMINTAAN OAT

Puskesmas : Pegambiran - Cirebon Untuk Permintaan bulan


Dibuat Oleh
Tanggal Permintaan

Rejimen yang diberikan kepad


Jenis
Berat Obat E Z Km Cm Lfx
N0 Nama Pasien
Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250
unit tablet tablet vial vial tablet
1 Siti Rohimah
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari 2 3

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 56 0 0 0 84

Kebutuhan Obat 3 bulan 168 0 0 0 252


Stok Tersedia 0 96
Jumlah Obat yang diminta 168 0 0 0 156

Keterangan :,
Kebutuhan 1 bulan = kebutuhan 1 hari x 28 hari
Kebutuhan 3 bulan = kebutuhan 1 bulan x 3 bulan
stok tersedia = stok terakhir yang ada di PKM
Jumlah yg diminta = Kebutuhan 3 bulan - stok tersedia

1. Pelayanan Obat MDR Setiap Hari Jumat & Sabtu jam 8.00 - 12.00
2. Permintaan OAT MDR Minimal 1 Minggu Sebelum Stok di PKM Habis
3. Obat Bisa dikirim via Jasa Pengiriman (PKM dg Jarak yg Jauh) dg mengirimakan p
di TTd KAPUS dan Cap Puskesmas ke email meirinaranie@gmail.com (Data Hasil SC
4. Konfirmasi Pengambilan / Pengiriman Permintaan ke Petugas 085722544500 (Ch
5. Demikian Pemberitahuan Ini Untuk Dipedomani.

Terimaksih

Instalasi Farmasi RSD Gu


MINTAAN OAT

Untuk Permintaan bulan : Juli 2022


Dibuat Oleh : Fitrie Widiastuti, S.Farm, Apt
Tanggal Permintaan : 2022

en yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx Bdq
250 250 1 gr 100 300 50 400 100
tablet capsul sachet kapsul tablet tablet tablet tablet

2 1 4 2

0 56 0 28 0 112 0 56

0 168 0 84 0 336 0 168


64 32 78 18
0 104 0 52 0 258 0 150

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Pegambiran

dr. Ahmad Subhi Taufiequrrohman


NIP. 19720608 200604 1 014

g mengirimakan permintaan yg sudah


om (Data Hasil SCAN bukan FOTO)
085722544500 (Chat Only)

Terimaksih

Instalasi Farmasi RSD Gunung Jati Cirebon

Anda mungkin juga menyukai