FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas

Banjarwangi Untuk Permintaan bulan : Agust-Oktober 2021
Dibuat Oleh : Desta Agustila, S.
Farm., Apt.
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 26 Juli 2021

  Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Lin Bdq CLF Mox Eto Cs PAS B6 Obat lain
N0 Nama Pasien
Badan mg 400 1200 600 400 200 400 750 750 8 gr 150    
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet    
1 Nurholis Majid  50    
2          
3          
4          
5          
           
Kebutuhan obat per hari a 3 1 4 2 3 3 2 1,5
b=a x28 (oral) 84 28 56 84 84 56 42
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) =ax20
(injeksi)
c=bx4 336 112 224 336 336 224 168
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan
Stok tersedia d 25 36 0 90 70 5 50
e=c-d 311 76 224 246 266 219 118
Jumlah obat yg diminta

Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas

Mahmud, S. Kep.,Nes.,M.Si
NIP.196904011991031011