KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

Jalan KRT Jl. Dr. Soeradji Tirtonegoro No.1, Dusun 1, Tegalyoso, Klaten 57424
Fax : (0272) 321104, Email : rsupsoeradji_klaten@yahoo.com
Website : rsupsoeradji.id

PROTOKOL TERAPI OBAT SITOSTATIKA PESERTA BPJS

Nama pasien : Nomor Kartu BPJS : _____________________________

Tanggal Lahir/Jenis Kel. : TB/BB : __________________cm/kg
No.RM : Rencana Kemoterapi : __________________Seri
Alamat : Interval : __________________Minggu/bulan
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Diagnosis : _____________________________

JADWAL PEMBERIAN
Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
KET
Seri ke : Seri ke : Seri ke : Seri ke : Seri ke : Seri ke :
NO NAMA OBAT DOSIS
I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
BB
TB
1
Arsir
Tanggal
Paraf
2
Arsir
Tanggal
Paraf
3
Arsir
Tanggal
Paraf
4
Arsir
Tanggal
Paraf
5
Arsir
Tanggal
Paraf
Keterangan :
1. Bila obat telah diberikan, beri arsir pada kotak yang tersedia. Berikan paraf dan tanggal pemberian obat
pada kotak di bawahnya.
Mengetahui Mengetahui
2. Setiap pemberian obat, blanko ini difotokopi sebagai dokumen pendukung tagihan. DPJP TIM Onkologi Medik
3. Protokol terapi asli harus dibawa oleh pasien Lembar ke-2 untuk Rekam Medis.

Dalam satu rangkaian kemoterapi menggunakan protokol yang sudah digunakan sebelumnya (dapat
berfungsi sebagai alat monitoring seri pemberian dan rujuk balik).
4. Lembar 1 : untuk pasien; lembar 2 : untuk Rekam Medis; lembar 3 : untuk administrasi.
(……………………………) (……………………………)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang