PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / FASYANKES TB RO

Nama Fasyankes Satelit TB RO : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama Faskes Rujukan/ TB RO : Tanggal permintaan :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Obat lain
N0 Nama Pasien
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet
1
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stok tersedia d
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 30 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Keterangan 'Y' = 30 untuk obat injeksi

Nama & Nip

 Formulir Bantu Fasyankes Rujukan/TB RO
Jumlah Pasien TB RO Yang Sedang dalam Pengobatan

Nama RS Rujukan :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Mfx Obat lain
N0 Nama Pasien
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet tablet sachet tablet tablet
Contoh :
1 Zaini 4 3 3 3 3 3
2 Lailil 3 3 3 2 2 2
3 Sakri 4 3 3 2 2 2
Riyanah 3 3 1 3 2 2 2
Ari 4 4 3 3 3 3
A 4 4 1 3 3 3 3
B 4 4 1 3 3 3 3
C 4 4 1 3 3 3 3
D 4 4 1 3 3 3 3
E 3 4 1 3 2 2 2

Kebutuhan obat per hari a 37 36 5 1 30 26 26 0 26 0

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x ' Y' hari) b=a x 30 1110 1080 150 30 900 780 780 0 780 0
Kebutuhan 3 bulan c=bx3 3330 3240 450 90 2700 2340 2340 0 2340 0
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES RUJUKAN / TB RO DINKES PROVINSI

Nama Faskes Rujukan : RS Paru Jember Untuk Permintaan bulan : Oktober - Desember 2013
Dibuat Oleh :
Nama Kab/Kota : Kab. Jember Tanggal permintaan : 4 September 2013

Perkiraan
Konsumsi 3 Kebutuhan Bufer Stock Jumlah Stok Jumlah
Jenis Obat Unit/kemasan
bulan Untuk Pasien (2 bln) Kebutuhan Tersedia Diminta
Baru

a b c d (a+b+c) e f (d-e)

E 400 mg tablet 1500 0 1500 1500

Z 500 mg tablet 1500 0 1500 1500
Km 1 gr vial 100 0 100 100
Cm 1 gr vial 78 0 78 78
Lfx 250 mg tablet 2000 0 2000 2000
Eto 250 mg tablet 1500 0 1500 1500
Cs 250 mg kapsul 1500 0 1500 1500
PAS 4 gr sachet 0 0 0
Vit B6 50 mg tablet 1500 0 1500 1500
Mfx 400 mg tablet 0 0 0

Perkiraan Jumlah Pasien Baru : 10

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur RS Paru Jember Menyetujui
Kepala Farmasi Tim MTTRO RS Paru Jember

Nama & Nip Nama & Nip

 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT T

Nama Fasyankes : ………………..
Kabupaten/Kota : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin

No Uraian Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah
Stok pada hari 100 Des 2014
pertama triwulan 30 Maret 2014
1 (Stok Awal)
Jumlah 130
60 Jan-15
Jumlah diterima
2 dalam triwulan

Jumlah 60
Jumlah dipakai/ 20 Des 2014
dikirim ke UPK 30 Maret 2014
3 (dalam triwulan)
Jumlah 50
Stok pada hari 80 Des 2014
terakhir triwulan 60 Jan-15
4 (Stok akhir)
Jumlah 140

Mengetahui:
AAN DAN PEMAKAIAN OAT TB RO FASYANKES SATELIT KE FASKES RUJUKAN TB RO
Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Kapreomisin Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 TB.13A MDR

B6
Tgl
Jumlah Daluarsa
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT TB R

Nama FASKES Rujuk : ………………..

Kabupaten/Kota : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin

No Uraian Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah
Stok pada hari
pertama triwulan
1 (Stok Awal)
Jumlah

Jumlah diterima
2 dalam triwulan
Jumlah
Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3 (dalam triwulan)
Jumlah
Stok pada hari
terakhir triwulan
4 (Stok akhir)
Jumlah

Mengetahui:
DAN PEMAKAIAN OAT TB RO FASKES RUJUKAN/ TB RO KE DINAS KESEHATAN PROVINSI

Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Kapreomisin Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 TB.13B MDR

B6
Tgl
Jumlah Daluarsa
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK AKHIR OAT MDR DI RS RUJU

Provinsi : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin

No Uraian Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah

RS Rujukan TB
1 MDR .............
Jumlah

RS Rujukan TB
2 MDR .............
Jumlah

Instalasi Farmasi
3 Provinsi
Jumlah

Total seluruh RS
4 Rujukan + IFP
Jumlah

Mengetahui:
AKHIR OAT MDR DI RS RUJUKAN TB MDR DAN INSTALASI FARMASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Kapreomisin Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 TB.13C MDR

NSI

B6
Tgl
Jumlah Daluarsa
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13A Cartridge GeneXpert

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN CARTRIDGE TCM

DARI FASYANKES RUJUKAN/LABORATORIUM TB RO KE DINAS KESEHATAN PROVINSI

Nama RS Rujukan/Laboratorium : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……

Provinsi : ……………….. Bulan: ………… s/d …………

GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Pemeriksaan GeneXpert
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok pada hari pertama
1 triwulan (Stok Awal)
a. Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Jumlah diterima dalam
c. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
2 triwulan
yang dicurigai menderita TB MDR : .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien negatif HIV
yang dicurigai menderita TB** : .............
Jumlah dipakai (dalam
**Hasil X-ray Abnormal, smear negatif tetapi suspek TB
3 triwulan)
e. Jumlah spesimen yang berasal selain dari
Jumlah 0 kelompok pasien di atas : .............

Stok pada hari terakhir f. Hasil Error/Indeterminate result : .............

4 triwulan (Stok akhir)

Jumlah 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13B Cartridge GeneXpert

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK CARTRIDGE TCM DARI DINAS KESEHATAN PROVINSI KE KEMENKES

Triwulan: …… Tahun: ……
Provinsi : ……………….. Bulan: ………… s/d …………

GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Rekapitulasi Pemeriksaan GeneXpert
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok akhir
1 RS/Lab ...............
a. Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Stok akhir
c. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
2 RS/Lab ...............
yang dicurigai menderita TB MDR : .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien negatif HIV
yang dicurigai menderita TB** : .............
Stok akhir
**Hasil X-ray Abnormal, smear negatif tetapi suspek TB
3 IF prov. ...............
e. Jumlah spesimen yang berasal selain dari
Jumlah 0 kelompok pasien di atas : .............

f. Hasil Error/Indeterminate result : .............

Total Stok akhir
4

Total 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PENGEMBALIAN OAT LINI KEDUA

DARI TEMPAT PELAYANAN KE PUSAT PELAYANAN

Kepada : Tgl/Bln/Thn :

Dari : Sumber Dana :

Jumlah
Jenis Expire
Unit/kemasan di Isi oleh di Isi oleh Penerima Keterangan
Obat Date
pengirim
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet

Mengetahui, Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan Atasan Yang Menerima Yg Menerima

(……………..) (………………….) (………..………..) (………………….)

Nip. Nip. Nip. Nip.

1 Kepada Tuliskan nama instansi penerima obat

2 Dari Tuliskan nama instansi pengirim obat
3 Tanggal/Bln/thn Tuliskan tanggal dan bulan dan tahun pada saat serah terima obat
4 Sumber Dana Tuliskan nama sumber dana obat tersebut berasa
5 Masa Kadaluarasa Tuliskan tanggal kadaluarsa obat untuk masing masing obat
6 Jumlah di Isi oleh pengirim Tuliskan jumlah obat yang dikirim oleh pengirim
7 Jumlah di Isi oleh penerima Tuliskan jumlah obat yang diterima setelah dicek oleh penerima
8 Keterangan Isi keterangan apabila terjadi ketidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterima
 KARTU STOK

Jenis Obat : …………………………………

Kemasan : …………………………………
Isi Kemasan : …………………………………
Satuan : …………………………………
Sumber Dana : …………………………………

No Tanggal Dari / Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok Tanggal Kadaluarsa Keterangan Paraf

1 Jenis Obat Tuliskan nama obat

2 Kenasan Tuliskan nama kemasan obat tersebut
3 Isi kemasan Tuliskan isi kemasan obat
4 Satuan Tuliskan bentuk satuan obat
5 Sumber Dana Tuliskan sumber dana obat tersebut
6 Tanggal Tuliskan tanggal proses penerimaan dan pengiriman obat
7 Penerimaan Tuliksan jumlah obat yang diterima
8 Pengeluaran Tuliskan jumlah obat yang dikeluarkan/dikirim
9 Sisa Stok Tuliskan sisa stok yang diupdate setiap ada proses pengeluaran/penerimaan obat
10Tanggal kadaluarsa Tuliskan tanggal kadaluarsa obat
11 paraf cukup jelas
 FORMULIR SERAH TERIMA OBAT MDR UTK PASIEN PINDAH
DARI FASKES RUJUKAN /TB RO KE FASYANKES SATELIT

Nama Fasyankes Satelit TB RO : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama Fasyankes/TB RO : Tanggal Pindah :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
Badan
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet

1
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari

Jumlah Obat yang diberikan
Catatan : Dihitung sesuai dengan tanggal pasien pindah ke Fasyankes

Yang Menyerahkan Yang Menerima

an.Ka.Farmasi RS Petugas Fasyankes
 FORMULIR SERAH TERIMA LOGISTIK TB RO

Dari :

Kepada :

Jumlah
Jenis di Isi oleh pengirim
Obat Unit/kemasan Masa Kadaluarsa
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet
Vit B6 50 mg tablet

Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan

(……………..) (………………….)
Nip. Nip.

1 Dari Tuliskan nama instansi pengirim obat

2 Kepada
3 Tanggal/Bln/thn
4 Sumber Dana
5 Masa Kadaluarasa
6 Jumlah di Isi oleh pengirim
7 Jumlah di Isi oleh penerima
8 Keterangan
Tuliskan nama instansi penerima obat
Tuliskan tanggal dan bulan dan tahun pada saat serah terima obat
Tuliskan nama sumber dana obat tersebut berasa
Tuliskan tanggal kadaluarsa obat untuk masing masing obat
Tuliskan jumlah obat yang dikirim oleh pengirim
Tuliskan jumlah obat yang diterima setelah dicek oleh penerima
Isi keterangan apabila terjadi ketidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterim
A LOGISTIK TB RO

Tgl/Bln/Thn :

Sumber Dana :

Jumlah
di Isi oleh Penerima
Keterangan

Mengetahui,
Atasan Yang Menerima Yg Menerima

(………..………..) (………………….)
Nip. Nip.

tahun pada saat serah terima obat

at tersebut berasa
at untuk masing masing obat
m oleh pengirim
ma setelah dicek oleh penerima
tidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterima
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PELAPORAN DAN PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT TB RO

DARI FASYANKES RUJUKAN/FASKES TB RO / LABORATORIUM KE DINKES PROPINSI

Nama Provinsi : Jawa Timur Untuk Permintaan bulan : Oktober - Desember 2013
Dibuat Oleh : RS Paru Jember Tanggal permintaan : 4 September 2013

Konsumsi 3 Jumlah Stok Expire Jumlah Diminta

Jenis Barang Bufer 10 %
bulan (Unit) Kebutuhan Tersedia Date (Unit)

a b c (a+b) d e f (c-d)

Cartridges GeneXpert 1000 100 1100 500 600

N95 1860 200 200 0 200 (10 box)
N95 1860S 300 300 0 300 ( 15 Box)
N95 1870

Yang Mengajukan Permintaan,

An.Direktur RSP Jember

Nama & Nip

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PELAPORAN DAN PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT MDR

DARI DINKES PROVINSI KE KEMENTERIAN KESEHATAN

Nama Provinsi : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh : Tanggal permintaan :

Jumlah
Konsumsi 3 Jumlah Stok Expire
Jenis Barang Bufer 10 % Diminta
bulan (Unit) Kebutuhan Tersedia Date
(Unit)

a b c (a+b) d e f (c-d)

Cartridges GeneXpert
N95 1860
N95 1860S
N95 1870

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama & Nip

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / FASYANKES TB RO

Nama Fasyankes Satelit TB RO : PUSKESMAS WONOAYU Untuk Permintaan bulan April-Juni 2018
Dibuat Oleh Eny N
Nama Faskes Rujukan/ TB RO : Tanggal permintaan : 20-Apr-18

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi Obat lain
Berat Obat
N0 Nama Pasien
Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet
1 Efendi 2 2.5 0 0.5 0 3 3 0 3 1
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 2 2.5 0 1 0 3 3 0 3 1

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' b=a x 'Y' 60 75 0 30 0 90 90 0 90 30
hari)
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 240 300 0 120 0 360 360 0 360 120
Stok tersedia d 332 544 220 310 186 296 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d -92 -244 0 -100 0 50 174 0 64 120

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 30 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Wonoayu Keterangan 'Y' = 30 untuk obat injeksi

dr.ABDILLAH SEGAF AL HADAD MM

NIP.197409162008011000
NB : Px Alergi Lfx di ganti Moxi
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / FASYANKES TB RO

Nama Fasyankes Satelit TB RO : PUSKESMAS WONOAYU Untuk Permintaan bulan : Juli-Sept 2018
Dibuat Oleh : Eny N
Nama Faskes Rujukan/ TB RO : Tanggal permintaan : 20-Aug-18

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi Obat lain
Berat Obat
N0 Nama Pasien
Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet
1 Saiful Maarif 2 2.5 0 0.5 0 3 3 0 3 1
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 2 2.5 0 1 0 3 3 0 3 1

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' b=a x 'Y' 60 75 0 30 0 90 90 0 90 30
hari)
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 240 300 0 120 0 360 360 0 360 120
Stok tersedia d 232 394 0 70 300 26 200 0 0 2
Jumlah obat yg diminta e=c-d 8 -94 0 -300 334 160 0 360 118

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 30 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Wonoayu Keterangan 'Y' = 30 untuk obat injeksi

dr.ABDILLAH SEGAF AL HADAD MM

NIP.197409162008011000
NB : Px Alergi Lfx di ganti Moxi
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / FASYANKES TB RO

Nama Fasyankes Satelit TB RO PUSKESMAS WONOAYU Untuk Permintaan bulan : Oktober - Desember 2018
Dibuat Oleh : Herlina S
Nama Faskes Rujukan/ TB RO : Tanggal permintaan : 11-Oct-18

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6
Nama Berat
N0 Pasien Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet
Saiful 2 2.5 0 0.5 0 3 3 0 3
1 Maarif
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 2 2.5 0 1 0 3 3 0 3

Kebutuhan 1 bulan (Keb
sehari3 xbulan
'Y' hari) b=a x 'Y' 60 75 0 30 0 90 90 0 90
Kebutuhan + bufer 1
bulan c=bx4 240 300 0 120 0 360 360 0 360
Stok tersedia d 300 400 0 190 0 100 240 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d -60 -100 0 0 260 120 0 360

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 30 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Wonoayu Keterangan 'Y' = 30 untuk obat injeksi

dr.ABDILLAH SEGAF AL HADAD MM

NIP.197409162008011000

NB : Px Alergi Lfx di ganti Moxi

ES TB RO

Desember 2018

harian
Moxi Obat lain

400
tablet
1

1
30
120
50
70
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / FASYANKES TB RO

Nama Fasyankes Satelit TB RO PUSKESMAS WONOAYU Untuk Permintaan bulan : Oktober - Desember 2018
Dibuat Oleh : Herlina S
Nama Faskes Rujukan/ TB RO : Tanggal permintaan : 20-Dec-18

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi
Nama
N0 Berat Badan
Pasien
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet
Saiful 2 2.5 0 0.5 0 3 3 0 3 1
1 Maarif
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 2 2.5 0 1 0 3 3 0 3 1

Kebutuhan 1 bulan (Keb
sehari 3x bulan
'Y' hari) b=a x 'Y' 60 75 0 30 0 90 90 0 90 30
Kebutuhan + bufer
1 bulan c=bx4 240 300 0 120 0 360 360 0 360 120
Stok tersedia d 246 330 0 190 0 0 150 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d -6 -30 0 0 360 210 0 360 120

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 30 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Wonoayu Keterangan 'Y' = 30 untuk obat injeksi

dr.ABDILLAH SEGAF AL HADAD MM

NIP.197409162008011000

NB : Px Alergi Lfx di ganti Moxi

Obat lain
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / FASYANKES TB RO

Nama Fasyankes Satelit TB RO PUSKESMAS WONOAYU Untuk Permintaan bulan : Januari - Maret 2019
Dibuat Oleh : Herlina S
Nama Faskes Rujukan/ TB RO : Tanggal permintaan : 30-Jan-19

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi Obat lain
Nama
N0 Berat Badan
Pasien
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet
Saiful 2 2.5 0 0.5 0 3 3 0 3 1
1 Maarif
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 2 2.5 0 1 0 3 3 0 3 1

Kebutuhan 1 bulan (Keb
sehari 3x bulan
'Y' hari) b=a x 'Y' 60 75 0 30 0 90 90 0 90 30
Kebutuhan + bufer
1 bulan c=bx4 240 300 0 120 0 360 360 0 360 120
Stok tersedia d 0 363 0 0 0 72 261 0 0 65
Jumlah obat yg diminta e=c-d 240 -63 0 0 288 99 0 360 55

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 30 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Wonoayu Keterangan 'Y' = 30 untuk obat injeksi

dr.ABDILLAH SEGAF AL HADAD MM

NIP.197409162008011000
NB : Px Alergi Lfx di ganti Moxi
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / FASYANKES TB RO

Nama Fasyankes Satelit TB RO : PUSKESMAS WONOAYU Untuk Permintaan bulan : Maret - Juni 2019
Dibuat Oleh : Herlina S
Nama Faskes Rujukan/ TB RO : Tanggal permintaan : 6-Mar-19

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet
Saiful Maarif 2 2.5 0 0.5 0 3 3 0
1
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 2 2.5 0 1 0 3 3 0

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 60 75 0 30 0 90 90 0
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 240 300 0 120 0 360 360 0
Stok tersedia d 0 295 0 0 0 0 261 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 240 5 0 0 0 360 99 0

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 30 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas Wonoayu Keterangan 'Y' = 30 untuk obat injeksi

dr. B. IRAWATYRATNA K.,M. M.

NIP.197409162008011000

NB : Px Alergi Lfx di ganti Moxi

ES TB RO

Maret - Juni 2019

6-Mar-19

am dosis harian
B6 Moxi Obat lain

50 400
tablet tablet
3 1

3 1
90 30
360 120
0 40
360 80

untuk obat tablet

untuk obat injeksi