PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL

Blister MDT - Form Permintaan Triwulan II Tahun 2017

Puskesmas : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
NO ITEMS MB - D MB - A PB - D PB - A
1 2 3 4 5 6

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir

1 10 1 2 0
triwulan sebelumnya
Kebutuhan MDT untuk mengobati penderita no 1
2 30 3 6 0
selama 3 bulan ( No 1 x 3 bulan )

3 Perkiraan penderita baru untuk Triwulan Permintaan 1 0 1 0

Kebutuhan Blister MDT untuk perkiraan penderita

4 baru (No 3) selama 3 bulan (No 3 x bulan ) 3 0 3 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 2 + No

5 4) 30 3 6 0

6 Stock Blister MDT pada saat mengisi formulir ini 30 22 3 0

Kebutuhan Blister sesungguhnya untuk triwulan

7 0 0 3 0
permintaan (No 5 - No 6)

8 Stock Buffer untuk 1 bulan [ (No 1 + No 3) x 1 bulan) 11 1 3 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 7 + No

9 8) 11 1 6 0

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 0 0 0 0

Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No

11 10 ( No 10 x 336 Tab) 0 0 0 0

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 0 0 0 0

13 kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita No 12 0 0 0 0

(No 12 x 360 Tab)

14 Kartu penderita Kusta 10 0 0 0

Mengetahui Tirtayasa, 16 Maret 2017

Kepala Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program

Hj. Betti Hariyanti, SKM Ita Febriani

NIP.19630724 198312 2 002 NIP.19810218 200212 2 003
 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Bulan November Tahun 2019

Puskesmas : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
NO ITEMS MB - D MB - A PB - D PB - A
1 2 3 4 5 6

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir

1 10 0 3 0
triwulan sebelumnya
Kebutuhan MDT untuk mengobati penderita no 1
2 30 0 9 0
selama 3 bulan ( No 1 x 3 bulan )

3 Perkiraan penderita baru untuk Triwulan Permintaan 0 0 0 0

Kebutuhan Blister MDT untuk perkiraan penderita

4 baru (No 3) selama 3 bulan (No 3 x bulan ) 0 0 9 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 2 + No

5 4) 30 0 9 0

6 Stock Blister MDT pada saat mengisi formulir ini 4 6 0 1

Kebutuhan Blister sesungguhnya untuk triwulan

7 permintaan (No 5 - No 6) 26 0 9 0

8 Stock Buffer untuk 1 bulan [ (No 1 + No 3) x 1 bulan) 0 0 0 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 7 + No

9 8) 26 0 9 0

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 0 0 0 0

11 Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No

10 ( No 10 x 336 Tab) 0 0 0 0

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 0 0 0 0

13 kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita No 12 0 0 0 0

(No 12 x 360 Tab)

14 Kartu penderita Kusta 0 0 0 0

Mengetahui Tirtayasa, 4 November 2019

Kepala Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program

dr.H.Bahrum rangkuti Ita Febriani

NIP.198003 200902 1 002 NIP.19810218 200212 2 003
 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Bulan Desember Tahun 2019

Puskesmas : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
NO ITEMS MB - D MB - A PB - D PB - A
1 2 3 4 5 6

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir

1 10 0 3 0
triwulan sebelumnya
Kebutuhan MDT untuk mengobati penderita no 1
2 30 0 9 0
selama 3 bulan ( No 1 x 3 bulan )

3 Perkiraan penderita baru untuk Triwulan Permintaan 0 0 0 0

Kebutuhan Blister MDT untuk perkiraan penderita

4 baru (No 3) selama 3 bulan (No 3 x bulan ) 0 0 9 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 2 + No

5 4) 30 0 9 0

6 Stock Blister MDT pada saat mengisi formulir ini 33 5 0 2

Kebutuhan Blister sesungguhnya untuk triwulan

7 permintaan (No 5 - No 6) 26 0 9 0

8 Stock Buffer untuk 1 bulan [ (No 1 + No 3) x 1 bulan) 0 0 0 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 7 + No

9 8) 26 0 9 0

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 0 0 0 0

11 Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No

10 ( No 10 x 336 Tab) 0 0 0 0

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 0 0 0 0

13 kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita No 12 0 0 0 0

(No 12 x 360 Tab)

14 Kartu penderita Kusta 0 0 0 0

Mengetahui Tirtayasa, 5 Desember 2019

Kepala Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program

dr.H.Bahrum rangkuti Ita Febriani

NIP.198003 200902 1 002 NIP.19810218 200212 2 003
 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Bulan Januari Tahun 2020

Puskesmas : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
NO ITEMS MB - D MB - A PB - D PB - A
1 2 3 4 5 6

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir

1 13 0 3 0
triwulan sebelumnya
Kebutuhan MDT untuk mengobati penderita no 1
2 33 0 9 0
selama 3 bulan ( No 1 x 3 bulan )

3 Perkiraan penderita baru untuk Triwulan Permintaan 0 0 0 0

Kebutuhan Blister MDT untuk perkiraan penderita

4 baru (No 3) selama 3 bulan (No 3 x bulan ) 0 0 9 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 2 + No

5 4) 33 0 9 0

6 Stock Blister MDT pada saat mengisi formulir ini 11 5 0 2

Kebutuhan Blister sesungguhnya untuk triwulan

7 permintaan (No 5 - No 6) 22 0 9 0

8 Stock Buffer untuk 1 bulan [ (No 1 + No 3) x 1 bulan) 0 0 0 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 7 + No

9 8) 22 0 9 0

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 0 0 0 0

11 Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No

10 ( No 10 x 336 Tab) 0 0 0 0

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 0 0 0 0

13 kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita No 12 0 0 0 0

(No 12 x 360 Tab)

14 Kartu penderita Kusta 0 0 0 0

Mengetahui Tirtayasa, 5 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program

dr.H.Bahrum rangkuti Ita Febriani

NIP.198003 200902 1 002 NIP.19810218 200212 2 003
 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Bulan Juli Tahun 2020

Puskesmas : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
NO ITEMS MB - D MB - A PB - D PB - A
1 2 3 4 5 6

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir

1 15 0 0 0
triwulan sebelumnya
Kebutuhan MDT untuk mengobati penderita no 1
2 45 0 0 0
selama 3 bulan ( No 1 x 3 bulan )

3 Perkiraan penderita baru untuk Triwulan Permintaan 0 0 0 0

Kebutuhan Blister MDT untuk perkiraan penderita

4 baru (No 3) selama 3 bulan (No 3 x bulan ) 0 0 0 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 2 + No

5 4) 45 0 0 2

6 Stock Blister MDT pada saat mengisi formulir ini 0 6 0 2

Kebutuhan Blister sesungguhnya untuk triwulan

7 permintaan (No 5 - No 6) 45 0 0 0

8 Stock Buffer untuk 1 bulan [ (No 1 + No 3) x 1 bulan) 0 0 0 0

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 7 + No

9 8) 45 0 0 0

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 0 0 0 0

11 Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No

10 ( No 10 x 336 Tab) 0 0 0 0

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 0 0 0 0

13 kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita No 12 0 0 0 0

(No 12 x 360 Tab)

14 Kartu penderita Kusta 4 0 0 0

Mengetahui Tirtayasa, 6 juli 2020

Kepala Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program

Hj.Nunung Nuraeni,SST Ita Febriani

NIP.19730618 199203 2 001 NIP.19810218 200212 2 003
 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Bulan Mei Tahun 2023

Puskesmas : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
NO ITEMS MB - D MB - A PB - D PB - A
1 2 3 4 5 6

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir

1 triwulan sebelumnya 0 0 1 0

2 Kebutuhan MDT untuk mengobati penderita no 1

selama 3 bulan ( No 1 x 3 bulan ) 0 0 3 0

3 Perkiraan penderita baru untuk Triwulan Permintaan 0 0 0 0

4 Kebutuhan Blister MDT untuk perkiraan penderita 0 0 0 0

baru (No 3) selama 3 bulan (No 3 x bulan )

5 Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 2 + No 0 0 1 0

4)

6 Stock Blister MDT pada saat mengisi formulir ini 0 0 0 0

Kebutuhan Blister sesungguhnya untuk triwulan

7 0 0 3 0
permintaan (No 5 - No 6)

8 Stock Buffer untuk 1 bulan [ (No 1 + No 3) x 1 bulan) 0 0 0 0

9 Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (No 7 + No 0 0 3 0

8)

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 0 0 0 0

Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No

11 0 0 0 0
10 ( No 10 x 336 Tab)

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 0 0 0 0

kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita No 12

13 (No 12 x 360 Tab) 0 0 0 0

14 Kartu penderita Kusta 0 0 0 0

Mengetahui Tirtayasa, 08 Mei 2023

Kepala Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program

Hj.Nunung Nuraeni,SST Ita Febriani

NIP.19730618 199203 2 001 NIP.19810218 200212 2 003