PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jln. PU Kroya No. 50 Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu Kode Pos 45265
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL

Blister MDT – Form. Permintaan Triwulanan

Puskesmas : Kroya Triwulan :I Tahun : 2023

No. Items MB - D MB - A PB - D PB - A

1 Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir triwulan 4

sebelumnya ( terdaftar )

2 Kebutuhan Blister MDT untuk mengobati kasus pada No.1 untuk 3 12

bulan (nomor 1 X 3)

3 Perkiraan kasus baru dalam triwulan ini / permintaan 1

4 Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan kasus baru pada 3

No.3 untuk 3 bulan (No.3 X 3)

5 Total kebutuhan triwulan ini / permintaan ( No.2 + No. 4) 15

6 Stok blister pada waktu mengisi formulir ini 0

7 Kebutuhan blister MDT sesungguhnya pada triwulan ini / permintaan 15

( No.5 – No.6)

8 Stock buffer MDT untuk 1 bulan [(No.1+3) X 1 bulan] 5

9 Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk triwulan ini / 20

permintaan (No.7 + No.8)

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 0

11 Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No.10 (No.10 X 336 0

tab)

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 0

13 Kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita No.12 (No.12 X 360 0

caps)

14 Kartu Penderita 0

Catatan :

- Perkiraan kasus baru untuk triwulan ini / permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru yang ditemukan pada
triwulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada triwulan permintaan seperti : LEC, RVS,
pemeriksaan kontak intensif dll, harus menghitung kebutuhan triwulan permintaan dipertimbangkan waktu menghitung
kebutuhan triwulan permintaan.

Indramayu, 06 Maret 2023

Mengetahui, Yang mengajukan permintaan

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA PETUGAS P2 KUSTA

dr. NENENG SUSANTI KHAERUN AGENG RAHMAT, S.Kep., Ners

NIP. 19740202 200604 2 023