dr.

NI KADEK SRI PUSPADEWI

SIP No 503/2329/Dinkes
Jl. Raya Ulakan, Manggis, Karangasem
Telp. (0362) 41632

Nomor :1/05/2018 Kepada

Yth. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk
Lampiran :1
Dan Keluarga Berencana
Perihal : Permintaan Alat Kontrasepsi Kab. Karangasem
di.
Amlapura

Bersamaan ini kami mengajukan permintaan kontrasepsi selama 3 (tiga) bulan dari bulan Juni
s/d Agustus Tahun 2018 sebagai berikut :

N RATA-RATA TINGKAT KEADAAN INIJMLH. HARGA JMLH.

O PEMAKAIAN PERSEDIAAN STOK PERMINTAAN SATUAN HARGA
JENIS ALKON
PER BULAN SAAT INI / ALKON ALKON
PEMESANAN (Rp) (Rp)
MIN MAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 IUD Copper T 3 1 9 - 9
2 PIL KB 1 20 10 60 - 60
Kombinasi
3 Kondom 1 BOX 1 3 - 3 BOX
BOX BOX
4 Suntik KB Tiga 10 10 30 - 30
Bulan
5 Implant

Demikian disampaikan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Ulakan, 22 Mei 2018

Kepala Klinik

dr. Ni Kadek Sri Puspadewi

NIP 197602182006042022

Tembusan di sampaikan kepada :

1. Ka. UPT DPPKB Kecamatan Manggis
2. Arsip.