FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Curug Kab / Kota : Karawang

Nama RS Rujukan : RSKP Karawang

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam d

Berat Jenis Obat E Z LZD Lfx Mfx Eto Cs
N0 Nama Pasien Badan mg 400 500 600 250 400 250 250
unit tablet tablet vial tablet tablet tablet kapsul
1 Ny Enut

Kebutuhan obat per hari a 0.75 3 2

b=a x28 (oral)
B=a x20 21 84 56
(INJEKSI)
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari)
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 84 336 224
Stok tersedia 4.75 15 10
Jumlah obat yg diminta e=c-d 79.25 321 214

Fasyankes Pemohon,
Pengelola Obat / Farmasi
Puskesmas DTP Poned Curug

Henda, Amd Kep

NIP. 19650531 198703 1 004
N TB MDR

Untuk Permintaan Bulan : Agustus - September

Dibuat Oleh : Henda, Amd Kep
Tanggal Permintaan : 18 Agustus 2022

epada Pasien dalam dosis harian

INH CLF BEDAQUI PAS-NA VIT B6
300 MG 100 mg 100 mg 5,52 G 150
sachet caps tablet sachet tablet

1 0.9 4

28 24 112

112 96 448
5 4 20
107 92 428