FORMULIR PERMINTAAN OAT RESISTAN OBAT

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN TB RO

Nama Fasyankes Satelit : Permintaan Bulan :

Dibuat oleh :
Nama Fasyankes Rujukan TBRO (RS) : Tanggal permintaan :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mfx Eto Cs PAS Vit Bdq Dlm Lnz Clf H Obat
Berat B6 lain
N0 Nama Pasien Badan (Kg)
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 5.52 gr 50 100 50 600 100 300
unit tablet tablet vial vial tablet tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet tablet tablet
1 Ronaldo Harahap 3 3 1 3 3 3 3
2 Adel Sukanti 3 3 1 3 3 3 3
3 Donal Jojo 1 1 3 2 2
4
5

Kebutuhan obat per hari a 6 6 2 1 6 1 9 6 0 6 0 0 0 2 2 0

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b = a x 30 180 180 60 30 180 30 270 180 0 180 0 0 0 60 60 0
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 720 720 240 120 720 120 1080 720 0 720 0 0 0 240 240 0
Stok tersedia d 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115
Jumlah obat yg diminta e = c-d 620 619 138 17 616 15 974 613 0 611 0 0 0 127 126 0

UPK Pemohon,
Kepala Puskesmas

Nama & Nip

 Formulir Bantu Fasyankes Rujukan TB Resistan Obat
Jumlah Pasien TB Resistan Obat Yang Sedang dalam Pengobatan

Nama Fasyankes Rujukan TB RO :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mfx Eto Cs PAS B6 Bdq Dlm Lnz Clf H Obat
Berat lain
N0 Nama Pasien
Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 100 50 600 100 300
unit tablet tablet vial vial tablet tablet tablet tablet sachet tablet tablet tablet tablet tablet Tablet
1 Ronaldo Harahap 3 3 1 3 3 3 3
2 Adel Sukanti 3 3 1 3 3 3 3
3 Donal Jojo 1 1 3 2 2

Kebutuhan obat per hari a 6 6 2 1 6 1 9 6 0 6 0 0 0 2 2 0

b = a x 30 180 180 60 30 180 30 270 180 0 180 0 0 0 60 60 0
Kebutuhan 1 bulan

Kebutuhan 3 bulan c= bx3 540 540 180 90 540 90 810 540 0 540 0 0 0 180 180 0
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT RESISTAN OBAT

DARI FASYANKES RUJUKAN TB RESISTAN OBAT KE DINKES PROVINSI

Nama Fasyankes Rujukan TB RO : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama Kab/Kota : Tanggal permintaan :

Perkiraan
Bufer
Konsumsi 3 Kebutuhan Jumlah Stok Jumlah
Jenis Obat Dosis/Sediaan Stock
bulan Untuk Pasien Kebutuhan Tersedia Diminta
(2 bln)
Baru

a b c d (a+b+c) e f (d-e)
E 400 mg tablet 540 689 360 1,589 100 1,489
Z 500 mg tablet 540 983 360 1,883 100 1,783
Km 1 gr vial 180 238 120 538 100 438
Cm 1 gr vial 90 14 60 164 100 64
Lfx 250 mg tablet 540 65 360 965 100 865
Mfx 400 mg tablet 90 221 60 371 100 271
Eto 250 mg tablet 810 786 540 2,136 100 2,036
Cs 250 mg kapsul 540 162 360 1,062 100 962
PAS 4 gr sachet 0 70 0 70 100 -
Vit B6 50 mg tablet 540 162 360 1,062 100 962
Bdq 100 mg tablet 0 24 0 24 100 -
Dlm 50 mg tablet 0 32 0 32 100 -
Lnz 600 mg tablet 0 24 0 24 100 -
Clf 100 mg tablet 180 475 120 775 100 675
H 300 tablet 180 432 120 732 100 632

Perkiraan Jumlah Pasien Baru : 3

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur Menyetujui
Kepala Farmasi TIM Klinis DOTS Plus

Nama & Nip Nama & Nip

 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT RESISTAN OBAT

DARI DINKES PROVINSI KE KEMENTERIAN KESEHATAN

Nama Provinsi : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Tanggal permintaan :

Perkiraan
Konsumsi 3 Kebutuhan Bufer Stock Jumlah Stok Jumlah
Jenis Obat Dosis/Sediaan
bulan Untuk Pasien (2 bln) Kebutuhan Tersedia Diminta
Baru

a b c d (a+b+c) e f (d-e)
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Mfx 400 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet
Vit B6 50 mg tablet
Bdq 100 mg tablet
Dlm 50 mg tablet
Lnz 600 mg tablet
Clf 100 mg tablet
H 300 tablet

Perkiraan Jumlah Pasien Baru :

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur Menyetujui
Kepala Farmasi TIM Klinis DOTS Plus

Nama & Nip Nama & Nip

PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATE

Nama Fasyankes : ………………..
Kabupaten/Kota : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin Etionamid

No Uraian Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars
Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah
Stok pada hari 100 Des 2014
pertama triwulan 30 Maret 2014
1 (Stok Awal)
Jumlah 130
60 ###
Jumlah diterima
2 dalam triwulan

Jumlah 60
Jumlah dipakai/ 20 Des 2014
dikirim ke UPK 30 Maret 2014
3 (dalam triwulan)
Jumlah 50
Stok pada hari 80 Des 2014
terakhir triwulan 60 ###
4 (Stok akhir)
Jumlah 140

Mengetahui:
 TB.13A MDR

DR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TB MDR

Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Moksifloksasi
Etionamid Sikloserin PAS B6 Bdq Dlm Bdq
n
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluars Jumla Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars
a h a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a
 Lnz Clf H
Tgl Tgl Tgl
Daluars Daluars Daluars
Jumlah a Jumlah a Jumlah a

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR RS RUJU

Nama RS Rujukan : ………………..

Kabupaten/Kota : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin

No Uraian Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluars Daluars Daluars Daluars
Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah
Stok pada hari
pertama triwulan
1 (Stok Awal)
Jumlah

Jumlah diterima
2 dalam triwulan
Jumlah
Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3 (dalam triwulan)
Jumlah
Stok pada hari
terakhir triwulan
4 (Stok akhir)
Jumlah

Mengetahui:
 TB.13B MDR

N OAT MDR RS RUJUKAN TB MDR KE DINAS KESEHATAN PROVINSI

Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin B6 Bdq

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars
a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah
Bdq Dlm Bdq Lnz Clf H

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK AKHIR OAT MDR DI RS RUJUKAN TB MDR DAN INSTALASI F

Provinsi : ………………..

Kapreomisi Levofloksas
Etambutol Pirazinamid Kanamisin Etionamid
n in
No Uraian Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua
h rsa h rsa h rsa h rsa h rsa h rsa

RS Rujukan TB
1 MDR .............
Jumlah

RS Rujukan TB
2 MDR .............
Jumlah

Instalasi Farmasi
3 Provinsi
Jumlah

Total seluruh RS
4 Rujukan + IFP
Jumlah

Mengetahui:
 TB.13C MDR

MDR DAN INSTALASI FARMASI DINAS KESEHATAN PROVINSI

Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………

Moksifloksa
Sikloserin PAS B6 Bdq Dlm Bdq Lnz Clf
sin
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Daluar Jumla Daluar Jumla Daluar Jumla Daluar Jumla
h rsa h rsa h rsa h rsa h sa h sa h sa h sa h
Clf H
Tgl Tgl
Daluar Jumla Daluar
sa h sa

Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13A Cartridge GeneXpert

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN CARTRIDGE GENEXPERT

DARI RUMAH SAKIT RUJUKAN/LABORATORIUM TB MDR KE DINAS KESEHATAN PROVINSI

Nama RS Rujukan/Laboratorium : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……

Provinsi : ……………….. Bulan: ………… s/d …………

GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Pemeriksaan GeneXpert
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok pada hari pertama
1 triwulan (Stok Awal)
a. Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Jumlah diterima dalam
c. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
2 triwulan
yang dicurigai menderita TB MDR : .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien negatif HIV
yang dicurigai menderita TB** : .............
Jumlah dipakai (dalam
**Hasil X-ray Abnormal, smear negatif tetapi suspek TB
3 triwulan)
e. Jumlah spesimen yang berasal selain dari
Jumlah 0 kelompok pasien di atas : .............

Stok pada hari terakhir f. Hasil Error/Indeterminate result : .............

4 triwulan (Stok akhir)

Jumlah 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13B Cartridge GeneXpert

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK CARTRIDGE GENEXPERT DARI DINAS KESEHATAN PROVINSI KE KEMENKES

Triwulan: …… Tahun: ……
Provinsi : ……………….. Bulan: ………… s/d …………

GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Rekapitulasi Pemeriksaan GeneXpert
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok akhir
1 RS/Lab ...............
a. Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Stok akhir
c. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
2 RS/Lab ...............
yang dicurigai menderita TB MDR : .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien negatif HIV
yang dicurigai menderita TB** : .............
Stok akhir
**Hasil X-ray Abnormal, smear negatif tetapi suspek TB
3 IF prov. ...............
e. Jumlah spesimen yang berasal selain dari
Jumlah 0 kelompok pasien di atas : .............

f. Hasil Error/Indeterminate result : .............

Total Stok akhir
4

Total 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PENGEMBALIAN OAT LINI KEDUA

DARI TEMPAT PELAYANAN KE PUSAT PELAYANAN

Kepada : Tgl/Bln/Thn :

Dari : Sumber Dana :

Jumlah
Jenis Expire
Unit/kemasan di Isi oleh di Isi oleh Penerima Keterangan
Obat Date
pengirim
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet

Mengetahui, Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan Atasan Yang Menerima Yg Menerima

(……………..) (………………….) (………..………..) (………………….)

Nip. Nip. Nip. Nip.

1 Kepada Tuliskan nama instansi penerima obat

2 Dari Tuliskan nama instansi pengirim obat
3 Tanggal/Bln/thn Tuliskan tanggal dan bulan dan tahun pada saat serah terima obat
4 Sumber Dana Tuliskan nama sumber dana obat tersebut berasa
5 Masa Kadaluarasa Tuliskan tanggal kadaluarsa obat untuk masing masing obat
6 Jumlah di Isi oleh pengirim Tuliskan jumlah obat yang dikirim oleh pengirim
7 Jumlah di Isi oleh penerima Tuliskan jumlah obat yang diterima setelah dicek oleh penerima
8 Keterangan Isi keterangan apabila terjadi ketidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterima
 KARTU STOK

Jenis Obat : …………………………………

Kemasan : …………………………………
Isi Kemasan : …………………………………
Satuan : …………………………………
Sumber Dana : …………………………………

No Tanggal Dari / Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok Tanggal Kadaluarsa Keterangan Paraf

1 Jenis Obat Tuliskan nama obat

2 Kenasan Tuliskan nama kemasan obat tersebut
3 Isi kemasan Tuliskan isi kemasan obat
4 Satuan Tuliskan bentuk satuan obat
5 Sumber Dana Tuliskan sumber dana obat tersebut
6 Tanggal Tuliskan tanggal proses penerimaan dan pengiriman obat
7 Penerimaan Tuliksan jumlah obat yang diterima
8 Pengeluaran Tuliskan jumlah obat yang dikeluarkan/dikirim
9 Sisa Stok Tuliskan sisa stok yang diupdate setiap ada proses pengeluaran/penerimaan obat
10Tanggal kadaluarsa Tuliskan tanggal kadaluarsa obat
11 paraf cukup jelas
 FORMULIR SERAH TERIMA OAT LINI KEDUA

Dari :

Kepada :

Jenis Jumlah
Obat Unit/kemasan Masa Kadaluarsa di Isi oleh pengirim
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet
Vit B6

Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan

(……………..) (………………….)
Nip. Nip.

1 Dari Tuliskan nama instansi pengirim obat

2 Kepada
3 Tanggal/Bln/thn
4 Sumber Dana
5 Masa Kadaluarasa
6 Jumlah di Isi oleh pengirim
7 Jumlah di Isi oleh penerima
8 Keterangan
Tuliskan nama instansi penerima obat
Tuliskan tanggal dan bulan dan tahun pada saat serah terima obat
Tuliskan nama sumber dana obat tersebut berasa
Tuliskan tanggal kadaluarsa obat untuk masing masing obat
Tuliskan jumlah obat yang dikirim oleh pengirim
Tuliskan jumlah obat yang diterima setelah dicek oleh penerima
Isi keterangan apabila terjadi ketidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterim
A OAT LINI KEDUA

Tgl/Bln/Thn :

Sumber Dana :

Jumlah
di Isi oleh Penerima Keterangan

Mengetahui,
Atasan Yang Menerima Yg Menerima

(………..………..) (………………….)
Nip. Nip.

tahun pada saat serah terima obat

at tersebut berasa
at untuk masing masing obat
m oleh pengirim
ma setelah dicek oleh penerima
tidak sesuaian antar obat yang dikirm dan diterima
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PELAPORAN DAN PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT MDR

DARI RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN / LABORATORIUM KE DINKES PROPINSI

Nama Provinsi : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh : Tanggal permintaan :

Konsumsi 3
Jumlah Stok Expire Jumlah Diminta
Jenis Barang bulan Bufer 10 %
Kebutuhan Tersedia Date (Unit)
(Unit)

a b c (a+b) d e f (c-d)

Cartridges GeneXpert
N95 1860
N95 1860S
N95 1870

Yang Mengajukan Permintaan,

An.Direktur RS/Lab

Nama & Nip

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PELAPORAN DAN PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT MDR

DARI DINKES PROVINSI KE KEMENTERIAN KESEHATAN

Nama Provinsi : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh : Tanggal permintaan :

Konsumsi 3 Jumlah
Jumlah Stok Expire
Jenis Barang bulan Bufer 10 % Diminta
Kebutuhan Tersedia Date
(Unit) (Unit)

a b c (a+b) d e f (c-d)

Cartridges GeneXpert
N95 1860
N95 1860S
N95 1870

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama & Nip

 FORMULIR SERAH TERIMA OBAT MDR UTK PASIEN PINDAH
DARI RS RUJUKAN / SUB RUJUKAN KE FASYANKES SATELIT

Nama Fasyankes TB MDR : Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama RS Rujukan TB MDR : Tanggal Pindah :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Mfx
N0 Nama Pasien Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet
1
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari

Jumlah Obat yang diberikan
Catatan : Dihitung sesuai dengan tanggal pasien pindah ke Fasyankes

Yang Menyerahkan Yang Menerima

an.Ka.Farmasi RS Petugas Fasyankes