Formulir Por

FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2023
Nama Puskesmas :Puskesmas Kayen

Kabupaten/Kota :Pati
Provinsi :Jawa Tengah
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)
(1) (2) (3) (4) (5)
32.4 60.4 3.1 2.8 2.95
Petugas, Kepala Puskesmas,
dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Rumus perhitungan:
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN MARET TAHUN 2023
Puskesmas : UPTD Puskesmas Kayen

Kabupaten / Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Rerata Item Obat / Lembar Resep

% Penggunan %
Antibiotik Penggunan
pada ISPA Antibiotik ISPA dan
Diare Non
No Unit Pelayanan Atas dan pada Diare Batuk Pilek Spesifik
Batuk Pilek Non Spesifik (Common (Zb)
Rata-rata (Z)
(X1) (Y1) Cold) (Za)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep - 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung - 50.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari - - 3.00 4.00 3.50
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 50.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton - 100.00 3.00 2.00 2.50
9 Jimbaran 100.00 50.00 3.00 2.00 2.50
10 Durensawit 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00
12 Pasuruhan - - 3.00 4.00 3.50
13 Talun - 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 3.00 3.50
15 Jatiroto - 100.00 2.00 2.00 2.00
16 Kayen - - 2.00 2.00 2.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 2.00 2.00 2.00
19 Purwokerto 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
21 Induk 74.00 50.00 4.00 3.00 2.50
22 Pusling 40.00 30.00 4.00 3.00 3.50
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
an rekapitulasi data peresepan
*) harian di puskesmas yang dikirimkan kepada Dinas Kab/Kota (terlampir)
kolom 1(X: diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada ISPA atas dan batuk pilek (common cold)
kolom 2(: diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada diare non spesifik
kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA atas dan batuk pilek (common cold)
kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada diare non spesifik
kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat/ lembar resep dari kedua penyakit
FORM-3



(1) (2) (3) (4) (5)
35.5 60.4 3.2 2.8 3

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
FORM-3

BULAN : JANUARI TAHUN : 2023


(1) (2) (3) (4) (5)
41.5 55.9 3.3 2.8 3.05

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
FORM-3

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
39.65 46.82 3.3 2.6 2.95

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
BULAN PEBRUARI TAHUN 2023


% Penggunan %
Diare Non
Rata-rata (Z)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep - 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung - 100.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari - - 3.00 3.00 3.00
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton - - 3.00 3.00 3.00
9 Jimbaran 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
10 Durensawit 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 50.00 50.00 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 3.00 3.00 3.00
13 Talun - 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 3.00 3.00 3.00
15 Jatiroto 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 2.00 2.00 2.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 2.00 2.00 2.00
19 Purwokerto 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
21 Induk 90.00 50.00 4.00 3.00 2.50
22 Pusling 40.00 30.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
FORM-3

BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
38.57 43.79 3.3 2.8 3.05

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
BULAN NOVEMBER TAHUN : 2022


% Penggunan %
Diare Non
Rata-rata (Z)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep - 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari - - 3.00 3.00 3.00
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 50.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton - 100.00 3.00 3.00 3.00
9 Jimbaran 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
10 Durensawit - - 4.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 3.00 3.00 3.00
13 Talun 100.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur 100.00 - 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 50.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 2.00 2.00 2.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 2.00 3.00
18 Beketel - - 3.00 3.00 3.00
19 Purwokerto 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep - - 3.00 2.00 2.50
21 Induk 60.17 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 55.00 30.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
FORM-3

BULAN : OKTOBER TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
36.17 46.04 3.3 2.8 3.05

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
BULAN OKTOBER TAHUN : 2022


% Penggunan %
Diare Non
Rata-rata (Z)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung - 100.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari - - 3.00 3.00 3.00
6 Brati - - 4.00 3.00 3.50
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton - 100.00 3.00 3.00 3.00
9 Jimbaran 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
10 Durensawit - - 4.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 3.00 3.00 3.00
13 Talun 50.00 50.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
16 Kayen - - 2.00 2.00 2.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 3.00 3.00
19 Purwokerto - - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep - - 3.00 2.00 2.50
21 Induk 57.43 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 55.00 30.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
BULAN SEPTEMBER TAHUN : 2022


% Penggunan %
Diare Non
Rata-rata (Z)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung - 100.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari - - 3.00 3.00 3.00
6 Brati - - 4.00 3.00 3.50
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton 50.00 50.00 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
10 Durensawit - - 4.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 3.00 3.00 3.00
13 Talun 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
16 Kayen - - 2.00 2.00 2.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 3.00 3.00
19 Purwokerto - - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
21 Induk 60.27 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 55.00 30.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
FORM-3

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
38.57 50.61 3.4 2.8 3.1

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
FORM-3

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
39.98 55.15 3.4 2.7 3.05

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
BULAN AGUSTUS TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
Antibiotik Diare Non
pada ISPA
No Unit Pelayanan pada Diare Batuk Pilek Spesifik
Atas dan
Non Spesifik (Common (Zb)
Rata-rata (Z)
Batuk Pilek Cold) (Za)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep - 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung 33.33 100.00 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton 50.00 50.00 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
10 Durensawit - - 4.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 4.00 3.00 3.50
13 Talun 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00
14 Sundoluhur 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 2.00 2.00 2.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto - - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
21 Induk 57.94 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 55.00 30.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
FORM-3

BULAN : JULI TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
46.75 71.5 3.7 2.5 3.1

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
BULAN JULI TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep - 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung 66.66 100.00 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - 100.00 3.00 4.00 3.50
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 100.00 3.00 2.00 3.00
10 Durensawit - - 4.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 33.33 - 2.00 2.00 2.00
12 Pasuruhan - - 4.00 3.00 3.50
13 Talun 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 50.00 2.00 2.00 2.00
16 Kayen - - 2.00 2.00 2.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 2.00 3.00
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto 100.00 50.00 3.00 2.00 2.50
20 Slungkep 100.00 100.00 2.00 2.00 2.00
21 Induk 73.65 100.00 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 55.00 30.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
FORM-3

BULAN : JUNI TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
40 64 3.7 2.8 3.25

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
BULAN JUNI TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep - 100.00 4.00 3.00 3.50
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung 66.66 100.00 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - - 3.00 4.00 3.50
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton 33.33 - 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
10 Durensawit 50.00 100.00 4.00 2.00 3.00
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 4.00 3.00 3.50
13 Talun 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur 33.33 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
16 Kayen - - 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 2.00 3.00
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto - 100.00 4.00 4.00 4.00
20 Slungkep 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
21 Induk 72.17 50.00 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 55.00 40.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan
FORM-3

BULAN : MEI TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
36 58.32 3.7 3 3.35

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
BULAN MEI TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung 33.33 100.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari - 100.00 4.00 3.00 3.50
6 Brati - 100.00 3.00 4.00 3.50
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
8 Srikaton 33.33 - 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 - 4.00 3.00 3.50
10 Durensawit 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 4.00 3.00 3.50
13 Talun 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto - - 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto - - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
21 Induk 75.00 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 60.00 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan
FORM-3

BULAN : APRIL TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
40 45.4 3.7 2.9 3.3

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
BULAN APRIL TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep - - 3.00 3.00 3.00
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung - 100.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 50.00 4.00 3.00 3.50
8 Srikaton 33.33 - 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 - 4.00 3.00 3.50
10 Durensawit 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
11 Rogomulyo - - 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 4.00 3.00 3.50
13 Talun 100.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto - - 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 4.00 3.00 3.50
19 Purwokerto - - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
21 Induk 84.61 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 60.00 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan
FORM-3

BULAN : MARET TAHUN : 2022


(1) (2) (3) (4) (5)
48.54 40.15 3.5 2.9 3.2

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
BULAN MARET TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep 100.00 - 3.00 2.00 2.50
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00 .
5 Sumbersari - - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton 33.33 - 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 - 4.00 3.00 3.50
10 Durensawit 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 4.00 4.00 4.00
13 Talun 100.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - - 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto - - 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 2.00 2.00 2.00
19 Purwokerto 100.00 - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 50.00 100.00 3.00 4.00 3.50
21 Induk 84.61 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 16.67 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan
FORM-3



(1) (2) (3) (4) (5)
49.09 50.76 3.6 2.8 3.2

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
BULAN PEBRUARI TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep 100.00 - 3.00 2.00 2.50
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung - 33.33 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
8 Srikaton 33.33 - 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
10 Durensawit 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
11 Rogomulyo 66.67 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan - - 4.00 4.00 4.00
13 Talun 100.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto 100.00 - 4.00 3.00 3.50
20 Slungkep 50.00 100.00 3.00 4.00 3.50
21 Induk 63.33 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 16.67 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan
BULAN JANUARI TAHUN : 2022


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung - 33.33 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari 33.33 - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - - 3.00 4.00 3.50
7 Pesagi 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
8 Srikaton 33.33 - 3.00 3.00 3.00
9 Jimbaran - - 2.00 2.00 2.00
10 Durensawit 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
11 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
13 Talun 100.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
16 Kayen - - 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto - - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 50.00 100.00 3.00 4.00 3.50
21 Induk 86.00 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 16.67 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan
FORM-3

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
Nama Puskesmas Puskesmas Kayen


(1) (2) (3) (4) (5)
43.3 55.3 3.6 3 3.3

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
FORM-3

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2021


(1) (2) (3) (4) (5)
40.2 49 3.6 2.8 3.2

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
BULAN DESEMBER TAHUN : 2021


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 3.00 3.00 3.25

2 Pustu Slungkep 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
3 Pustu Beketel 100.00 50.00 3.00 2.00 2.50
4 Boloagung - 33.33 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - - 3.00 4.00 3.50
7 Pesagi 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
8 Srikaton 33.33 - 3.00 3.00 3.00
9 Jimbaran - - 3.00 2.00 2.50
10 Durensawit 100.00 50.00 4.00 3.00 3.50
11 Rogomulyo 33.33 - 4.00 3.00 3.50
12 Pasuruhan 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
13 Talun 66.66 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - - 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto - - 3.00 3.00 3.00
20 Slungkep 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
21 Induk 84.28 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 16.67 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan
FORM-3

BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2021


(1) (2) (3) (4) (5)
36 62.1 3.6 2.8 3.2

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2021


pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb)
(1) (2) (3) (4)
43.83 70.63 3.5 2.9

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜
FORM-3
OR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

AN : SEPTEMBER TAHUN : 2021
Rerata Item Obat/lembar Resep
Rata-rata
(Z1)
(5)
3.2
Kepala Puskesmas,
dr. Indri Kurnia Sari

NIP.197804282008012015
di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
iotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
embar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Rumus perhitungan:
BULAN AGUSTUS TAHUN : 2021


%
Penggunan % Penggunan
Antibiotik Antibiotik ISPA dan
pada ISPA pada Diare Batuk Pilek Diare Non
No Unit Pelayanan Spesifik
Atas dan Non Spesifik (Common Rata-rata (Z)
Batuk Pilek (Y1) (Zb)
Cold) (Za)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00

2 Pustu Slungkep 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
4 Boloagung 33.33 33.33 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 4.00 4.00
6 Brati - 33.33 4.00 4.00 4.00
7 Pesagi 50.00 100.00 3.00 2.50 2.75
8 Srikaton 50.00 100.00 4.00 3.50 3.75
9 Jimbaran 33.33 100.00 3.00 3.00 3.00
10 Durensawit 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
11 Rogomulyo 33.33 33.33 3.30 3.00 3.15
12 Pasuruhan - - 3.00 3.50 3.25
13 Talun 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - 100.00 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 2.00 3.00
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Slungkep 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
20 Induk 53.33 - 4.00 3.00 3.50
21 Pusling 16.67 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
*) berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di puskesmas yang dikirimkan kepada Dinas Kab/Kota (terlampir)
kolom 1(X1): diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada ISPA atas dan batuk pilek (common cold)
kolom 2(Y1): diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada diare non spesifik
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2021


(1) (2) (3) (4)
36.67 69.05 3.1 3.5

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
FORM-3

LAN : AGUSTUS TAHUN : 2021
Rata-rata
(Z1)
(5)
3.3
Kepala Puskesmas,

NIP.197804282008012015
Rumus perhitungan:


(1) (2) (3) (4)
43.62 61.11 3.1 3.25

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
FORM-3

ULAN : JUNI TAHUN : 2021
Rata-rata
(Z1)
(5)
3.175
Kepala Puskesmas,

NIP.197804282008012015
Rumus perhitungan:


(1) (2) (3) (4)
51.197 69.7 3.6 3

NIP. 198001142009032006 NIP.197804282008012015
Keterangan :
Rumus perhitungan:
FORM-3

Rata-rata
(Z1)
(5)
3.3
Kepala Puskesmas,

NIP.197804282008012015
Rumus perhitungan:

% Penggunan % Penggunan Rerata Item Obat / Lembar Resep

Antibiotik Antibiotik
pada ISPA ISPA dan
pada Diare Batuk Pilek Diare Non
No Unit Pelayanan Atas dan
Batuk Pilek Non Spesifik (Common Spesifik (Zb) Rata-rata (Z)
(Y1) Cold) (Za)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi - 100.00 3.50 3.00 3.25

2 Pustu Slungkep - 100.00 3.00 3.00 3.00
3 Boloagung 33.33 66.67 3.00 2.67 2.84
4 Sumbersari - - 3.67 4.00 3.84 .
5 Brati - - 3.00 3.00 3.00
6 Pesagi 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
7 Srikaton 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
8 Jimbaran 100.00 100.00 3.67 3.00 3.34
9 Durensawit 100.00 100.00 3.50 3.00 3.25
10 Rogomulyo 33.33 33.33 4.00 3.00 3.50
11 Pasuruhan - - 3.00 4.00 3.50
12 Talun 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
13 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
14 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
15 Kayen 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Trimulyo - - 3.00 3.00 3.00
17 Beketel - - 3.00 3.00 3.00
18 Induk 68.55 - 4.00 3.00 3.50
19 Pusling - - - - -

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
rumus perhitungan:
z_(1)=Rerata item resep obat = (Kolom (3) + Kolom (4))/2
BULAN JULI TAHUN : 2021


%
Penggunan % Penggunan
Antibiotik Antibiotik ISPA dan
pada ISPA pada Diare Batuk Pilek Diare Non
No Unit Pelayanan Spesifik
Atas dan Non Spesifik (Common Rata-rata (Z)
Batuk Pilek (Y1) (Zb)
Cold) (Za)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50

2 Pustu Slungkep 50.00 100.00 3.50 3.00 3.25
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 2.50 2.75
4 Boloagung 66.70 33.33 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 4.00 4.00
6 Brati - - 4.00 3.67 3.83
7 Pesagi 50.00 100.00 3.00 2.50 2.75
8 Srikaton 50.00 100.00 4.00 3.50 3.75
9 Jimbaran 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
10 Durensawit 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
11 Rogomulyo 33.33 33.33 3.30 3.00 3.15
12 Pasuruhan 50.00 - 4.00 4.00 4.00
13 Talun - 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 2.00 3.00
18 Beketel - 33.33 2.67 2.67 2.67
19 Slungkep 100.00 100.00 3.50 4.00 3.75
20 Induk 73.91 - 4.00 3.00 3.50
21 Pusling - - - - -

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
z_(1)=Rerata item resep obat = (Kolom (3) + Kolom (4))/2

rumus perhitungan:
BULAN SEPTEMBER TAHUN : 2021


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA Batuk Pilek
No Unit Pelayanan pada Diare Spesifik
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 3.00 3.00 3.00

2 Pustu Slungkep 66.67 100.00 4.00 3.00 3.50
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
4 Boloagung 66.67 66.67 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari 33.33 - 4.00 4.00 4.00
6 Brati - 100.00 3.00 4.00 3.50
7 Pesagi 50.00 100.00 3.00 2.50 2.75
8 Srikaton 33.33 100.00 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran 33.33 - 3.00 2.00 2.50
10 Durensawit 100.00 100.00 4.00 3.00 3.50
11 Rogomulyo 33.33 66.67 4.00 4.00 4.00
12 Pasuruhan 50.00 - 3.00 3.50 3.25
13 Talun 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - 100.00 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Slungkep 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
20 Induk 87.13 - 4.00 3.00 3.50
21 Pusling 16.67 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
b/Kota (terlampir)
ommon cold)
BULAN NOVEMBER TAHUN : 2021


%
%
Penggunan
Penggunan
Antibiotik ISPA dan
pada ISPA
Atas dan
Rata-rata (Z)
(Y1)
(X1)
1 2 3 4 6 7 8
1 Pustu Pesagi 50.00 100.00 3.00 3.00 3.25

2 Pustu Slungkep - 100.00 3.50 3.00 3.25
3 Pustu Beketel 100.00 100.00 3.00 2.00 2.50
4 Boloagung - 33.33 3.00 2.00 2.50 .
5 Sumbersari - - 4.00 3.00 3.50
6 Brati - - 3.00 3.00 3.00
7 Pesagi 100.00 100.00 4.00 2.00 3.00
8 Srikaton 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
9 Jimbaran - - 3.00 2.00 2.50
10 Durensawit 100.00 50.00 4.00 3.00 3.50
11 Rogomulyo 66.67 33.33 4.00 4.00 4.00
12 Pasuruhan 50.00 100.00 4.00 4.00 4.00
13 Talun 33.33 - 4.00 3.00 3.50
14 Sundoluhur - 100.00 4.00 2.00 3.00
15 Jatiroto 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00
16 Kayen - 100.00 4.00 2.00 3.00
17 Trimulyo - 100.00 4.00 3.00 3.50
18 Beketel - - 3.00 2.00 2.50
19 Purwokerto - 100.00 3.00 4.00 3.50
20 Slungkep 50.00 100.00 4.00 3.00 3.50
21 Induk 76.32 - 4.00 3.00 3.50
22 Pusling 16.67 50.00 4.00 3.00 3.50

NIP. 198001142009032006 NIP. 197804282008012018
Keterangan:
asi data peresepan

Formulir Por

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Por

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas :Puskesmas Kayen

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

(1) (2) (3) (4) (5)

32.4 60.4 3.1 2.8 2.95

Petugas, Kepala Puskesmas,

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

Puskesmas : UPTD Puskesmas Kayen

Rerata Item Obat / Lembar Resep

1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

Petugas, Kepala Puskesmas

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas :Puskesmas Kayen

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

(1) (2) (3) (4) (5)

35.5 60.4 3.2 2.8 3

Petugas, Kepala Puskesmas,

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas :Puskesmas Kayen

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

(1) (2) (3) (4) (5)

41.5 55.9 3.3 2.8 3.05

Petugas, Kepala Puskesmas,

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas :Puskesmas Kayen

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

(1) (2) (3) (4) (5)

39.65 46.82 3.3 2.6 2.95

Petugas, Kepala Puskesmas,

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

Puskesmas : UPTD Puskesmas Kayen

Rerata Item Obat / Lembar Resep

1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

Petugas, Kepala Puskesmas

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas :Puskesmas Kayen

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

(1) (2) (3) (4) (5)

38.57 43.79 3.3 2.8 3.05

Petugas, Kepala Puskesmas,

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

Puskesmas : UPTD Puskesmas Kayen

Rerata Item Obat / Lembar Resep

1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

Petugas, Kepala Puskesmas

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas :Puskesmas Kayen

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

(1) (2) (3) (4) (5)

36.17 46.04 3.3 2.8 3.05

Petugas, Kepala Puskesmas,

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari

Puskesmas : UPTD Puskesmas Kayen

Rerata Item Obat / Lembar Resep

1 Pustu Pesagi - - 4.00 3.00 3.50

Petugas, Kepala Puskesmas

dr. Yeni Setyawati dr. Indri Kurnia Sari