PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Alamat : Jln. Prof. A. Majid Ibrahim Km.114. Telp. 0653-21529. Fax. 24565. Kode Pos 24151 Sigli

Nomor : 443.43/ /2013 ................, ................................ M

Lampiran : - H
Perihal : Permintaan Obat POMP Filariasis
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
C/q. Kasie. Farmasi dan Bankes
di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan pelaksanaan Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis
Tahun Ke-Tiga, maka dengan ini kami mengajukan permintaan obat-obatan untuk
kegiatan dimaksud sebagaimana pelaksanaan pada tahun-tahun sebelumnya dengan
rincian sebagai berikut :

Sisa Stock Kebutuhan Permintaan

No Nama Obat (Tablet) Ket
(tablet) (Tablet)

1. Diethyl Carbamazin 3.200 50.800 47.600

(DEC) 100 mg

2. Albendazole 400 mg 110 19.960 19.850

3. Paracetamol 500 mg 4.000 19.000 15.000

Demikian permintaan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Disetujui : ........................, ........................2013

a.n. Pemegang Program Filariasis Kepala Puskesmas.......................
(Pengelola Logistik) Indrajaya
( Kepala Tata Usaha)

Fauziah, SKM Abdullah, S.Sos

Nip. 19720904 199103 2 004 Nip. 19641231 198802 1 004

Diserahkan :
Kasie. Farmasi dan Bankes

Saifuddin Yacob, SKM

Nip. 19640102 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TIGA
Alamat : Jln. Prof. A. Majid Ibrahim Km.114. Telp. 0653-21529. Fax. 24565. Kode Pos 24151 Sigli

Nomor : 443.43/ /2013 Laweung, 4 Sept. 2013 M

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Obat POMP Filariasis.
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
C/q. Kasie. Farmasi dan Bankes
di-
Tempat

Dengan hormat
Dengan ini kami mengajukan permintaan obat-obatan untuk pelaksanaan Pemberian
Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis Tahun Ke-Tiga sebagaimana
pelaksanaan pada tahun-tahun sebelumnya sebagai berikut :

Kebutuhan
No Nama Obat Sisa Stock Permintaan Ket
(Tablet)
(tablet) (Tablet)

1. Diethyl Carbamazin 1.500 43.100 43.100

(DEC) 100 mg

2. Albendazole 400 mg 2.100 14.650 14.650

3. Paracetamol 500 mg 0 14.300 14.300

Demikian permintaan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Disetujui :
a.n. Pemegang Program Filariasis an.Kepala Puskesmas Muara Tiga
(Pengelola Logistik) (Ka. Tata Usaha)

Fauziah, SKM Amrullah

Nip. 19720904 199103 2 004 Nip. 19840307 200801 1 001

Diserahkan :
Kasie. Farmasi dan Bankes

Saifuddin Yacob, SKM

Nip. 19640102 198911 1 001