FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 17 Juli 2022

Ruang/kelas : Mawar
Diagnose : Tuberkolosis Paru
Nomer register : 25042021
Tanggal masuk : 16 juli 2022
IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn jk
Jenis klamin : Laki laki
Usia : 40 tahun
Status perkawinan: sudah menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jln. Mlonggo nmr 19
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) : Keluarga
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Keluarga
A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Batuk batuk sudah hampir 3 bulan
b. Kronologia Keluhan : Pasien belum pernah dirawat di rs
 Factor pencetus : Kurang istirahat , kelelahan
 Timbulnya keluhan : ( ) mendadak bertahap (✓)
 Lamanya :-
 Upaya mengatasi : Berobat ke rumah sakit

2. Riwayat Kesehatan masalalu

a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
b. Riwayat kecelakaan
Pasien tidak memiliki kecelakaan
c. Riwayat dirawat di rumah sakit
Pasien tidak memiliki riwayat dirawat di rumah sakit
d. Riwayat pemakaian obat
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat

3. Pola Kesehatan Sehari-hari

Saat Sakit Sebelum Sakit

Pola Nutrisi
Makan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan pada
Frekuensi ada nafsu saat keluarga makan bisa
makan:........x/hari makan,pasien habis 3kali sehari
Nafsu makan menghabiskan makanan dengan menu lauk
Jenis makanan nya ¼ porsi yang Dan sayur dan
Makanan tidak disukai disediakan oleh rs mengatakan alergi pada
Makanan disukai sehingga bb menurun makanan
Makanan pantang 70kg -45 kg
minum sampe 5-6 gelas
b. Minum tanpa keluhan
Pasien mengatakan
Frekuensi minum
Nafsu Minum cuman menghabiskan air
Jenis minumun putih 800ml
Minuman tidak disukai
Minuman disukai
Minuman pantang
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1-2 x sehari
Waktu Pagi hari Pagi hari dan siang
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Konsistensi Padat Padat
Keluhan Pasien tidak ada keluhan Pasien tidak ada keluhan
Pemakaian Pasien tidak pernah Pasien tidak pernah
Laxatif/pencahar memakai memakai laksatif
Laxatif/pencahar /pencahar
b. BAK
Frekuensi
Warna Kurang lebih 900cc/hari Kurang lebih
Keluhan yang Kuning 1100cc/hari
berhubungan dengae Tidak ada gangguan Kuning
Tidak ada gangguan
Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi 1x 1hari 2x 1hari
Pemakaian Sabun 1x 1hari 2x 1hari
b Sifat gigi
Frekuensi 2x 1hari 3x 1hari
Pemakaian pasta gigi 2x 1hari 3x 1hari
c. Keramas
Frekuensi 2x 1minggu 3x 1minggu
Pemakaian shampo 2x 1minggu 3x 1minggu
Pola tidur
Lama tidur Kurang bisa tidur saat Kurang lebih 6-7
Tidur siang sakit jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur Pasien tidak ada tidur
Keluhan/masalah siang.
Kurang lebih 6-7jam Minum air putih dan
berkaitan dengan tidur
Bekerja vitamin c
(sulit tidur / sering bangun
1 x 1hari terkadang suka
/ mudah bangu /tidak puas
bangun) terbangun di malam hari

Pola aktivitas
Lama kegiatan Kurang lebih 2-4 jam
Jenis kegiatan Bekerja
Frekuensi kegiatan 1 x 1hari

4. Data fisik
Keadaan kesadaran : Klien tampak lelah dan lemas
Tingkat kesadaran : Composmentis GCS ( E:4 , V:5 , M:6)
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmhg
Suhu : 37,5°
Pernafasan : 20x / menit
Nadi : 80x / menit
Tinggi badan : 178 cm
Berat badan : 45 kg

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Rambut : hitam, panjang, lurus, mengalami sedikit kerontokan
Dahi : bentuk simetris ekspresi wajah terlihat lelah dan lesu
Palpebra : tidak ada edema, tidak ada kelainan
Sclera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : fungsi penglihatan baik , pupil hitam
Hidung : simetris, tidak ada serumen, fungsi penciuman baik
Telinga : simetris kanan , tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Leher : tidak ada gangguan fungsi menelan, trakea di tengah, tidak ada
hipertiroid

2. Badan
Thorak : tidak ada nyeri tekan, bunyi toraks personan suara jantung normal
Abdomen : simetris kanan kiri, tidak ada asites, tidak ada pembesaran hepar
Genetelia : tidak ada gangguan fungsi dan tidak terpasang kateter
Anus : normal tidak ada benjolan
Ekstermitas atas dan bawah : simetris , tidak ada edema

3. Data penunjang
Hb : 13,9
Leukosit: 9,5
Eritrosit: 4,73
Hematokrit: 42
Trombosit: 238

4. Therapi
Menerapkan pola hidup sehat yang teratur dan kebiasaan tidur yang baik (sleep
hygiene)

DIAGNOSE KEPERAWATAN
DX 1 : gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai
dengan perubahan jam tidur klien
DX 2: defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi / minat
ditandai dengan frekuensi personal hygiene yang menurun

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. A
Ruang : Mawar
Data Penyebab Masalah

Ds : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur

-klien merasa lemas (D.0055)
-klien merasa sulit tidur
-sering terbangun di
malam hari
-klien merasa lelah

Do:
-klien terlihat lelah dan
lesu
-jam tidur klien berubah
-TTV:
TD= 120/70 mmhg
S= 37,5° C
N= 80x/menit
RR= 20x/menit
-klien terlihat menguap
berulang – ulang .
Ds: Penurunan motivasi / Defisit perawatan diri
-klien mengeluh minat (D.0109)
kehilangan minat
-merasa lemas
-merasa lelah

Do:
-minat perawatan diri
menurun
Mandi 1x/hari
Sikat gigi 2x/hari
Keramas 2x/minggu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Ny. A / 32 tahun
No. Kamar / Ruang : Mawar
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional
1 2 3 4
DX 1 Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk
Gangguan pola tidur intervensi selama 1. Identifikasi pola mencegah
berhubungan dengan 3x 24 jam aktivitas dan tidur terjadinya kurang
kurang kontrol tidur diharapkan pola 2. Identifikasi faktor jam tidur
ditandai dengan tidur membaik pengganggu tidur 2. Agar
perubahan jam tidur klien dengan kriteria Terapeutik mengurangi
hasil: 1. Modifikasi faktor
1. Kemampuan lingkungan (misal pengganggu tidur
beraktivitas pencahayaan, dan mengatasinya
meningkat kebisingan, suhu, 3. Mengurangi
2. Keluhan sulit matras, dan tempat stres dan rasa
tidur menurun tidur cemas
3. Keluhan sering 2. Fasilitasi 4. Memberikan
terjaga menurun menghilangkan stres pemahaman pada
4. Keluhan pola sebelum tidur klien tentang
tidur berubah 3. Tetapkan jadwal pentingnya
menurun tidur rutin istirahat dan tidur
5. Keluhan Edukasi 5. Mengurangi
istirahat tidak 1. Jelaskan pentingnya faktor terjadinya
cukup menurun tidur cukup selama kurang jam tidur
(L.05043) sakit
2. Anjurkan
menempati kebiasaan
waktu tidur
(I.05174)
DX 2 Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk
Defisit perawatan diri intervensi selama 1. Identifikasi usia dan mencegah
berhubungan dengan 3x 24jam budaya dalam terjadinya
penurunan motivasi / diharapkan membantu kebersihan penurunan minat
minat ditandai dengan perawatan diri diri dalam melakukan
frekuensi personal meningkat dengan 2 monitor kebersihan perawatan diri
hygiene klien yang kriteria hasil: tubuh (misal.rambut , 2. Memberikan
menurun 1. Minat mulut, kulit, kuku) pemahaman pada
melakukan 3. Monitor integritas klien tentang
perawatan diri kulit pentingnya
meningkat Terapeutik melakukan
2. 1. Sediakan peralatan perawatan diri
Mempertahankan mandi (mis. sabun,
kebersihan diri sikat gigi, sampo,
meningkat pelembab kulit)
3. 2. Pertahankan
Mempertahankan kebiasaan kebersihan
kebersihan mulut diri
meningkat Edukasi

(L.11103) 1. Jelaskan manfaat

mandi dan dampak
tidak mandi pada
kesehatan
(I.11352)

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A
Ruangan : Mawar
No Tanggal Implementasi Evaluasi Proses Paraf
DX Jam
DX 26/10/2022 Observasi S: pasien mengatakan ia
2 Pukul 1. Mengidentifikasi usia masih merasa terlalu lelah
11.00 WIB dan budaya dalam untuk sekedar melakukan
membantu kebersihan perawatan diri
diri
2. Memonitor O:
kebersihan tubuh - Pasien tampak
3. Memonitor integritas lelah
kulit - Pasien terlihat lesu
Terapeutik - pasien belum
1. menyediakan terlalu memahami
peralatan mandi dampak tidak
2. Mempertahankan mandi terhadap
kebiasaan kebersihan kesehatan
diri
Edukasi
1. Menjelaskan manfaat
mandi dan dampak
 tidak mandi terhadap
kesehatan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi Akhir Paraf
Keperawatan
29/10/2022 DX 1 S: pasien mengatakan sudah
Gangguan pola bisa tidur dengan nyenyak
tidur berhubungan
dengan kurang O:
kontrol tidur - Pasien menunjukkan
ditandai dengan tindakan yang dapat
perubahan jam meningkatkan tidur/
tidur klien istirahat
- Pasien tampak segar
- pasien tidak
menguap berulang-
ulang
- pasien berbicara
dengan semangat

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
29/10/2022 DX 2 S: pasien mengatakan
Defisit perawatan badannya terasa lebih segar
diri berhubungan
dengan penurunan O:
motivasi/minat - Pasien menunjukkan
ditandai dengan wajah bersemangat
frekuensi personal - pasien tampak segar
hygiene klien yang dan bersih
menurun - pasien terlihat
nyaman
- pasien mengeluarkan
aroma wangi
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan