FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 26 Januari

Ruang/kelas : Ruang Teratai
Diagnosa : Defisit Nutrisi
Nomer register :
Tanggal masuk : 25 januari

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn Roni
Jenis kelamin : Laki Laki
Usia :55Tahum
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Bahasa yang di gunakan : B. Indonesia dan B. Sunda
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl. Tangerang 1
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) : Pribadi
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri dan lemas
b. Kronologis keluhan :
 Factor pencetus : Kelelahan saat melakukan aktivitas
 Timbulnya keluhan : () mendadak bertahap( ☑)
 Lamanya : tidak ada
 Upaya mengatasi : Klien mengatakan minum aor hangat atau
berobat
 2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
“Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun
b. Riwayat kecelakaan
“Klien mengatakan memiliki riwayat kecelakaan
c. Riwayat dirawat di rumah sakit
“Klien mengatakan permah dirawat dirumah sakit”
d. Riwayat pemakaian obat
“Klien mengatakan pernah konsumsi obat/resep dokter”

3. Pola Kesehatan sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit
Pola nutrisi
a. Makan 2x/hari 2×/hari
Frekuensi makan Tidak nafsu makan Nafsu makan
Nafsu makan Sayur sop/daging
Jenis makanan
Makanan tidak di sukai Apa saja Tidak ada
Makanan di sukai Tidak ada
Makanan pantang Apa saja suka
Gorengan,mie

3liter/hari
b. Minum Baik
Frekuensi minum 3liter/hari
Nafsu minum Sangat baik
Jenis minuman Kopi,teh
Minuman tidak di sukai
Air putih Kopi,teh
Minuman di sukai
Minuman pantang Tidak ada
Air putih
Tidak ada
Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2x/hari
Waktu Pagi dan sore
Warna Hitam 3xhari
Bau Bau khas Shubuh,pagi,sore
Konsistensi Encer Kuning
Keluhan Lancar Bau khas
Pemakaian Resep dokter Keras
Laxative/pencahar Lancar
b. BAK Tidak ada
Frekuensi 2x/hari
Warna Orange
Keluhan yang Tidak ada 3x/hari
berhubungan dengan Tidak ada Kuning
BAK Tidak ada
Tidak ada
Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2x/hari
Pemakaian sabun Tidak ada
2x/hari
Tidak ada
b. Sikat gigi
3x/hari
Frekuensi
3×/hari
Pemakaian pasta gigi 3x/hari
c. Keramas 3×/hari
Frekuensi Tidak keramas
Pemakaian shampoo Tidak ada
3x/hari
Pola tidur Pake sampo
Lama tidur 1 jam
Tidur siang Jarang tidur siang
Kebiasaan sebelum tidur Sering bangun
Keluhan/masalah berkaitan Jam 10 pagi
dengan tidur (sulit tidur/ sering Tidur tidak teratur
bangun/ mudah bangun/ tidak Tidak ada
puas bangun) Sulit tidur
Aktivitas berkurang
Pola aktivitas Tidak ada
Lama kegiatan Tidak ada
Jenis kegiatan
Frekuensi kegiatan
8 jam
Berolahraga,main
bola,sepdahan
8 jam

4. Data fisik
a) Keadaan Umum : Baik
b) Tingkat kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 118/79
 Suhu : 36,4°C
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 100×/menit
 Tinggi badan : 165cm
 Berat badan : Sebelum sakit :55kg . Saat sakit : 52kg

C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut
 Inspeksi : Rambut lurus, hitam, tebal dan tidak rontok
 Palpasi : Tidak ada massa, rambut bersih
b) Dahi
 Inspeksi : Tidak ada jerawat
 Palpasi : Tidak nyeri tekan pada sinus dan tidak ada finger print
c) Palpebra
 Inspeksi : Tidak ada edema dan tidak terlihat cekung
 Palpasi : Tidak ada edema
d) Sclera
 Inspeksi : Tidak ikterik
e) Konjungtiva
  Inspeksi : Tidak anemis
f) Pupil
 Inspeksi : Dilatasi pupil baik dan (+/+)
g) Hidung
 Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada serumen, septum hidung
ditengah
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sinus
h) Telinga
 Inspeksi : Tidak ada serumen yang keluar, telinga simetris,
bentuk dan ukuran normal tidak ada massa
i) Leher
 Inspeksi :-
2) Badan
a) Thorak
 Jantung
a. Auskultasi :-
 Paru – paru
a. Inspeksi :-
b. Auskultasi :-
c. Palpasi :-
d. Perkusi :-
b) Abdomen
 Inspeksi : tidak ada
 Auskultasi : tidak ada
 Palpasi : Tidak ada massa
 Perkusi :-
c) Genetelia
 Inspeksi : terpasang kateter
d) Anus
 Inspeksi : Tidak ada
 Bawah :
 a. Inspeksi : Tidak ada
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Atas
a. Inspeksi : terpasang infus
b. Palpasi :_

3) Data penunjang
 Pemeriksaan Radiologi
Hasil :tidak ada
 Pemeriksaan BTA
Bakteriologi TB :Ada
 Pemeriksaan Darah
Hb :Ada
Leukosit : Ada
Trombosit : tidak ada
Hematokrit : tidak ada

4) Therapi
 Non – Farmakologis
1. Minum air hangat

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai

1. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal
dan nafsu makan menurun.
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d mengeluh sulit tidur, sering terbangun
dan pola tidur berubah
3. Risiko defisit nutrisi merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan
sebagai berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme. 

ANALISA DATA
Nama klien : Tn R
Ruang : R. Teratai
Data Penyebab Masalah
S : Klien mengatakan nafsu Ketidakmampuan Gangguan nutrisi kurang
makan menurun Mencerna makanan dari kebutuhan

O:
1. Bb sebelum
sakit:55kg
Saat sakit:52 kg
Tinggi badan:165cm
2. Sesak nafas cepat
3.Rr:24×/mnt

O:
1. Berat badan menurun Defisit Nutrisi
10% dari rentan ideal Faktor Psikologis
2. Sebelum sakit 55kg
Saat sakit 52kg
Nafsu makakn
menurun

S:
 1. Klien mengatakan
sulit tidur dan sering
terbangun Gangguan Pola Tidur
Gangguan pola aktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn R/55thn
No. Kamar / Ruang : R. Teratai

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
26/01/2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajsmen nutrsi Manajemen Nutrisi
023 b.d faktor intervensi (L.03119) 1) Observasi
psikologis keperawatan Observasi a) Identifikasi status
berat badan 2x24jam 1.Monitor asupan nutrisi
menurun 10% Kriteria hasil: makanan Rasional: membantu
dibawah (D.0019) 2Monitor berat badan menegtahui tanda
rentang ideal 1.Porsi makan 3.Identifikasi perlunya dan gejala nutrisi
dan nafsu yang dihabiskan penggunaan selang kurang dari
meningkat nasogastrik kebutuhan tubuh
makan
2.Berat badan IMT 4. Monitor hasil Monitor berat badan
menurun
membaik pemeriksaan laboratorium Rasional membantu
pasien mengetahui
perubahan berat
badan setelah
diberikan informasi
tentang memenuhi
kebutuhan nutrisi
Rasional :
untuk mengetahui
 hasil lab seperti
glukosa, albumin,
haemoglobin,
elektrolit

2)Tarapeutik
Rasional:
makanan secara
menarik dapat
Tarapeutik meningkatkan nafsu
1.Sajikan makanan secara makan pasien
menarik dan sesuai suhu Rasional :
makanan yang tinggi
2.Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
kalori dan tinggi serat terjadinya konstipasi
Rasional:
membantu
menambah nafsu
3. Berikan suplemen makan pasien
makanan jika perlu 3).Edukasi:
membantu pasien
pada saat makan
Edukasi
Rasional: penjelasan
1. Ajarkan posisi duduk,
tentang peningkatan
jika mampu
kalori dapat
2. Jelaskan jenis makanan
menambah
yang bergizi tinggi,
pengetahuan
namun tetap terjangkau
keluarga maupun
pasien akan
kebutuhan kalori
yang dibutuhkan
pasien.

4.Kolaborasi
 memberikan
Kolaborasi konseling dan
Kolaborasi pemberian bantuan dengan
obat sebelum makan (mis: memenuhi kebutuhan
Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu

Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu

Diagnosa Tujuan &

Tanggal Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
27/01/2023 Gangguan Pola tidur
Pola tidur b.d (L.05045) Dukungan Observasi :
hambatan Setelah Tidur
lingkungan d.d dilakukan (1.05174) 1. Sebagai deteksi din:
mengeluh sulit tindakan Observasi: untuk mengetahu
keperawatan 1. Identifikasi faktor penyebab sulit tidur
tidur dan
pengganggu tidur Terapeutik:
sering 1×24 jam Terapeutik:
terbangun 1. Modifikasi tidur pasien secara
Keperawatan: lingkungan
2. Lakukan prosedur 1. Mendukung istirahat
Dengan Kriteria
Untuk meningkatkan dan fisiologis
hasil : kenyamanan psikologis daan
Edukasi:
1. Keluhan sulit 1. Jelaskan pentingnya 2. Meningkatkan
tidur menurun tidur cukup saat kenyamanan tidur serta
sakit dan psikologis
2. Keluhan
sering dukungan fisiologis
Edukasi :
terjaga
1. Dapat
menurun meningkatkan
kesadaran pasien akan
pentingnya tidur cukup

Kolaborasi:
Tidak ada
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn R 55 tahun
Ruangan : R. Teratai

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 26/01/22 Observasi :
09.00 S : Klien mengeluh kurang
Mengkajiadanya nafsu makan
alergi makananan O : Pola nutrisi baik
09.03 Mengajurkan pasien S:-
untuk menjaga pola O:
09.05 makan S : Klien mengatakan tidak
Mengindentifikasi nafsu makan
status nutrisi O : Klien tampak lemas
Tarapeutik
Berikan catatan S : Klien mengatakan lebih
09.15 nyaman dengan posisi semi
kebutuhan nutrisi
kepada pasien fowler
Edukasi: O : Klien tampak lebih
09.25 Menganjurkan posisi rileks
duduk jika mampu S : Klien mengatakan lebih
Kolaborasi nyaman
09.30 O : Klien tampak lebih
Memonitor berat nyaman
badan

09.45
 09.50

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn. D.A
Ruangan : R. Mawar

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 27/01/2023 Observasi: S:Klien mengatakan bisa
09.00 Memonitor asupan menghabiskan makanan ¼
makan porsi
O:Klien menghabiskan ¼
porsi makanan
09.03 Memonitor berat S:-
badan O:Bb pasien 52kg
Tarapeutik S:klien mengatakan paham
09.05 Mengajarkan pola apa yang disampaikn
nutrisi yang baik perswat
O:Klien tampak
mendengerkan demgan baik
09.15 Edukasi:
Menyarankan minum S:Klien mengatakan paham
air hangat O:-
09.25 Kolaborasi
Mengajarkan menjaa
pola makan dengan
baik
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn R 55 thm
Ruangan : R. Teratai
NO Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Defisit nutrisi b.d faktor S : Klien mengatakan sudah bisa

psikologis d.d berat badan
menurun 10% dibawah
rentang ideal dan nafsu makan
menurun.
menghabiskan makanan dan
nafsu makan baik
O:
1.      Nafsu makan pasien
membaik
2.      Berat badan naik dari 52kg
ke 53,3 kg
A : Masalah keperawatan
teratasi
P : Intervensi keperawatan 
dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn R
Ruangan : R. Teratai
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

2 Gangguan pola tidur b.d S:

hambatan lingkungan d.d
mengeluh sulit tidur, sering
terbangun dan pola tidur
berubah
1.      Klien mengatakan sudah
tidak terjaga saat malam hari
2.      Klien mengatakan pola
tidurnya sudah kembali seperti
sebelum sakit
 3.      Klien mengatakan sudah
tidak mengalami kesulitan saat
tidur
 
O:-
 
A : Masalah keperawatan
teratasi
 
P : Intervensi keperawatan
dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn R / 55 th
Ruangan : R. Teratai
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

3 Risiko defisit nutrisi S:

merupakan diagnosis 1.Klien mengatakan sudah mau
keperawatan yang makan dikit demi sedikir
didefinisikan sebagai berisiko O:-
mengalami asupan nutrisi A:Masalah keperawatan teratasi
tidak cukup untuk memenuhi P:Intervensi Keperawatan
kebutuhan metabolisme.  dihentikan
(D.0032)