FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA …… DENGAN ……

DI………………………………………

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny
b. Tanggal lahir : Tidak terkaji
c. Umur : 62 tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Tidak Terkaji
f. Suku bangsa : Tidak Terkaji
g. Status pernikahan : Tidak Terkaji
h. Pekerjaan : Tidak Terkaji
i. Alamat : Tidak Terkaji
j. Diagnosa Medis : Combustion
k. Tanggal pengkajian : 13 November 2020
l. Tanggal masuk RS : 13 November 2020
m. No. Medial Record :-

2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tidak Terkaji
b. Usia : Tidak Terkaji
c. Jenis kelamin : Tidak Terkaji
d. Pekerjaan : Tidak Terkaji
 e. Hubungan dengan klien : Tidak Terkaji
f. No. Hp : Tidak Terkaji

Keluhan Utama / alasan mas Tidak Terkaji uk RS

Klien masuk rumah sakit karena luka bakar

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk ke IGD pukul 05.30 dengan luka bakar di area wajah, dada,
punggung bagian atas dan kedua tangan. Serta pasien mengeluh rasa sakit,
panas di area luka bakar. Hasil pengkajian di dapatkan luka mengenai
wajah, dada, punggung bagian atas, dan kedua tangan. Pada saat
pemerksaan fisik di dapatkan luka Nampak basah, warna luka merah muda
pucat, bullae (+), TD : 90/70 mmh, HR : 120x/menit, RR : 22x/menit,
suhu 37,5 C.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Apakah pernah dirawat dirumah sakit?
Jika Ya, kapan : klien mengatakan Tidak pernah di rawat di rumah
sakit
Berapa lama :-
2) Apakah pernah mengalami tindakan operasi / pembedahan?
Jika Ya, kapan : klien mengatakan tidak pernah mengalami
tindakan oprasi/pembedahan
Jenis pembedahan : -
3) Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma?
Jika Ya, kapan : klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan/trauma
Jenis kecelakaan : -
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit berat?
Tidak ada

5. Riwayat Psikosial dan Spiritual

a. Data Sosial : Tidak Terkaji
b. Data Spiritual : Tidak Terkaji

6. Kebutuhan Dasar
No Aktivitas Di Rumah Di Rs

1 Nutrisi

Makan:

Frekuensi 3x 3x

Jumlah 1 porsi ½ porsi

Jenis makanan Nasi, lauk pauk Bubur, lauk pauk

Kesulitan makan Tidak ada Luka di wajah

Minum:

Frekuensi 12 gelas 10 gelas

Jumlah - -

Jenis minuman Air mineral Air mineral

Cara minum sendiri Di bantu keluarga

Kesulitan minum Tidak ada Luka di bagian

wajah

2 Eliminasi

BAB

Frekuensi 1x 1x
 Konsistensi lunak lunak

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Waktu pagi Tidak tentu

Warna Coklat Coklat

kekuningan kekuningan

Obstipasi penggunaan pencahar Tidak Tidak

BAK:

Frekuensi 3x sehari 600-800 cc/24

jam

Warna Kuning bening Kuning bening

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada tidaknya bau Tidak ada Tidak ada

Ada tidaknya hematuria Tidak ada Tidak ada

Inontinensia Tidak ada Tidak ada

Penggunaan kateter Tidak Menggunakan

kateter

3 Istirahat & Tidur

Siang Tidak Tidak

Malam Iyah Iyah

Lamanya 8 jam 8 jam

Keluhan Tidak ada Nyeri di

punggung

Kebiasaan yang dilakukan saat Menonton tv Tidak ada

istirahat
 4 Kebersihan diri

a. Mandi

Frekuensi 2x 2x

Penggunaan sabun/tidak Iyah Iyah

Memotong kuku Iyah Iyah

Mencuci rambut Iyah Iyah

Frekuensi 2 hari 1x 3 hari 1x

b. Oral hygiene

Frekuensi 2x sehari 1x sehari

Penggunaan sikat gigi/tidak Iyah Iyah

Cara melakukan sendiri / sendiri Dibantu

dibantu

5 Aktivitas

Waktu bermain - -

Jenis permainan - -

Senang bermain - -
sendiri/kelompok

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
b. Kesadaran : Compos mentis Somnolen Supor
y
Autis Delirium Coma
c. Tanda – tanda vital (TTV)
1) Nadi :120 X / menit
 2) Pernafasan : 22 X / menit
0
3) Suhu tubuh : 37,5 C
4) Tekanan darah : 90/70 mmHg
5) Nyeri : P : klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q : nyeri terasa seperti terbakar
R : nyeri pada daerah wajah, dada,punggung
bagian atas dan kedua tangan
S : Skala nyeri 9
T : nyeri dirasakan terus menerus
d. Pengukuran pertumbuhan (antropomentri)
1) Berat badan : 50 Kg
2) Tinggi badan : 157 cm
3) BMI :
4) Lingkar lengan atas : - cm
5) Lingkar kepala :- cm
6) Lingkar dada :- cm

8. Penampilan umum
a. Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada kotoran, warna rambut hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Wajah :
Inspeksi : Terdapat luka bakar 4.5% di wajah, luka nampak basah, warna
luka merah muda pucat, terdapat bulae
c. Mata : Kehilangan penglihatan : tidak
Konjungtiva: tidak pucat sclera : tidak ikterus
Alat bantu kacamata : tidak
Pandangan kabur / double vision : tidak
Glaucoma : - katarak : -
d. Hidung : Hidung simetris, tidak ada kotoran, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada sinusitis.
e. Mulut : Mulut simetris, tidak ada stomatitis.
f. Telinga : Telinga simetris, tidak ada kotoran, tidak memakai alat bantu
dengar
g. Leher : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
Dada : Terdapat luka 9% dibagian dada atas, luka nampak basah,
warna luka merah muda pucat, terdapat bulae
1) Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Palpasi :
Perkusi :
Aukultasi : vasikuler
2) Jantung
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Palpasi :-
Perkusi :-
Aukultasi : suara jantung normal (lup dup)
h. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada disentri abdomen, tidak ada
pembesaran organ.
Perkusi : Timpani
Aukultasi : bising usus
i. Genitalia : tidak terkaji
Frekuensi :- nokturia :-
Nyeri :- retensi :-
Hematuria :- perdarahan :-
Inkontensia :- dysminore :-
Output urine : - kontrasepsi :-

j. Anus : tidak terkaji

 k. Musculoskeletal :
1) Kekakuan :
2) Pembengkakan :
3) Koordinasi :
4) Nyeri sendi :
5) Kelemahan :
6) Keseimbangan :
7) Paralysis : tremor : koma :
Amputasi :
l. Integumen
Perubahan rambut : warna: turgor :
Kondisi kulit :
1) Memar :
2) Lesi :
3) Massa :
4) Insisi :
5) Area penekenan :
6) Decubitus :

9. Pemeriksaan penunjang
1) Laborotarium

TANGGAL JENIS HASIL NILAI NORMAL

13-Nov-20 HB 17,5 g/dl 12-16 g/dl
13-Nov-20 Leukosit 9.200 UL 4.000-11.000 UL
13-Nov-20 Albumin 3,0 g/dl 3,5-5,5 g/dl
13-Nov-20 BUN 50 mg//dl 10-50 mg/dl
13-Nov-20 Cr 0,76 mg/dl 0,70-1,30 mg/dl
13-Nov-20 K 5,6 meq/L 3,5-5,0 meq/L
13-Nov-20 Na 130 meq/L 135-145 meq/L
13-Nov-20 GDS 143 mg/dl <180
2) Rontgen
Hari, tanggal jenis keterangan

3) Pemeriksaan penunjang lainnya

Hari / tanggal Jenis nilai Nilai normal

4) Terapi dan pengobatan

Jenis Dosis Waktu Cara indikasi
pemberian
1. Morfin 0.1-0.2 Setiap 4jam Intravena
mg/kg
2. Ranitidin 30 mg 2x1 Intravena

3. Ceftriaxon
1 vial 2x1 intravena
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1. Ds: Kerusakan kulit Nyeri Akut b.d Agen
Klien mengeluhkan sakit, ↓ cedera kimiawi
panas di area luka bakar Jaringan (luka bakar)
Traumatik
Do: ↓
- Luka tampak basah Pembentukan
- Warna luka merah Oedema
muda, pucat, bulae ↓
- TD : 90/70 Penurunan
- HR 120x/menit ambang batas
- RR : 22x/menit nyeri
- S : 37,5 C ↓
- Skala nyeri: Nyeri akut
P: klien
mengatakan nyeri
pada luka bakar
Q: nyeri terasa
seperti terbakar
R: nyeri pada
daerah wajah,
dada,punggung
bagian atas dan
kedua tangan
S: Skala nyeri 9
T: nyeri dirasakan
terus menerus

2. Ds : Kerusakan kulit Kerusakan integritas kulit

Klien mengeluhkan sakit, ↓
panas di area luka bakar Gangguan
integritas kulit
Do : ↓
- Didapatkan luka Kerusakan
mengenai wajah, persepsi sensori
dada, punggung ↓
bagian atas, dan Kerusakan
kedua tangan integritas kulit
- TD : 90/70
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi (luka bakar)
2. Keusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi (luka bakar)
3. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
( evaporasi akibat luka bakar)

C. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1.1 Kaji nyeri secara
berhubungan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat komprehensif
dengan agen memenuhi kriteria hasil : 1.2 Mempertahankan tirah
cedera kimiawi NOC : Manajemen Nyeri baring selama fase akut
(luka bakar) No Indikator 1 2 3 4 5 2.1 Ajarkan teknik
. relaksasi untuk
1. Menganalisis mengurangi nyeri
skala nyeri 2.2 Dorong pasien untuk
2. Mengidentifikasi
memantau nyeri sendiri
tanda dan gejala
dengan tepat
nyeri
3. Menggunakan 3.1 Kolaborasi pemberian
analgesic sesuai analgesik
tujuan
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
Kerusakan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1.1 Anjurkan pasien yntuk
integritas kulit selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat menggunakan pakaian
berhubungan memenuhi kriteria hasil : yang longgar
dengan cedera 1.2 Observasi luka
kimiawi (luka No. Indikator 1 2 3 4 5 1.3 Lakukan perawatan
bakar) 1. Tidak ada luka dengan teknik
tanda- steril
tanda 2.1 Ajarkan pada keluarga
infeksi tentang perawatan luka
2. Integritas
3.1 Pantau tanda-tanda
kulit
vital
membaik
3. Tidak ada
nekrosis
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
Kekurangan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1.1 pertahankan catatan
volume cairan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat intake output yang
berhubungan memenuhi kriteria hasil : akurat
dengan No. Indikator 1 2 3 4 5 2.1 Monitor tanda-tanda
kehilangan cairan 1. Menunjukan vital
aktif (evaporasi perbaikan 2.2 Kolaborasi pemberian
akibat luka bakar keseimbangan cairan intravena
cairan
dibuktikan
oleh
pengeluaran
urine pasien
2. Tanda-tanda
vital stabil
 D. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

TANGGL/
DIAGNOSAN WAKTU TINDAKAN/ NAMA
KEPERAWATA IMPLEMENTASI EVALUASI &
N KEPERAWATAN TINDAKAN PARAF

Nyeri akut 08.00 - Mengkaji nyeri secara S : klien megeluh masih NAMA
berhubungan komprehensif merasakan sakit dan &
dengan agen panas di area luka bakar PARAF
cedera kimiawi 08.30 - Mempertahankan tirah O : Luka masih tampak
(luka bakar) baring selama fase akut basah Warna luka merah
muda, pucat, bulae

09.00 - Mengajarkan teknik S : klien masih

relaksasi untuk mengurangi mengeluh sakit dan paas
nyeri di area luka bakar
 O : di dapatkan luka
mengenai wajah, dada,
punggung atas dan
kedua kaki

09.30 - Mendorong pasien untuk S : klien mengatakan

memantau nyeri sendiri belum bisa memantau
dengan tepat nyeri/ sakit nya sendiri
dengan tepat

O : Luka masih tampak

basah Warna luka merah
muda, pucat, bullae

Kerusakan 10.00 Mengnjurkan pasien untuk S : klien masih

integritas kulit menggunakan pakaian mengeluhkan sakit dan
berhubungan yang longgar panas pada area luka
dengan cedera bakar
kimiawi (luka
bakar) O : klien tampak belum
bisa menggunakan
pakaian yang longgar

10.30 Mengobservasi luka S : klien masih

mengeluhkan sakit dan
panas pada area luka
bakar

O : Luka masih tampak

basah Warna luka merah
 muda, pucat, bullae

11.00 Melakukan perawatan luka S : klien masih

dengan teknik steril mengeluhkan rasa sakit
dan panas pada area
luka bakar

11.45 Mengjarkan pada keluarga O : klien tampak belum

tentang perawatan luka mampu melakukan
perawatan luka dengan
tekhnik steril

12.15 Memantau tanda-tanda S : klien masih

vital mengeluhkan rasa sakit
dan panas pada area
luka bakar

O:
- TD : 90/70
- HR 120x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 37,5 C

Kekurangan
volume cairan 13.00 Mempertahankan catatan S : klien masih
berhubungan intake output yang akurat mengeluhkan rasa sakit
dengan kehilangn dan panas pada area
cairan aktif luka bakar
(evaporasi akibat
luka bakar) O : Hasil pemeriksaan
laboratorium yaitu :
- HB : 17,5 g/dl
- Leukosit : 9.200
UL
- Albumin : 3.0
g/dl
- BUN : 50 mg/dl
- Urine : 600-
800cc/24 jam
- Cr : 0,76 mg/dl
- K : 5,6 meq/L
- Na : 130 meq/L
- GDS : 143 mg/dl
14.00 Memonitor tanta-tanda S : klien masih
vital mengeluhkan rasa sakit
dan panas pada area
luka bakar

O : Hasil pemeriksaan
laboratorium yaitu :
- HB : 17,5 g/dl
- Leukosit : 9.200
UL
- Albumin : 3.0
g/dl
- BUN : 50 mg/dl
- Urine : 600-
800cc/24 jam
- Cr : 0,76 mg/dl
- K : 5,6 meq/L
 - Na : 130 meq/L
- GDS : 143 mg/dl

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri akut berhubungan dengan agen S : klien mengatakan masih merasakan sakit
cedera kimiawi (luka bakar) dan panas pada area luka bakar
O : Luka tampak basah, Warna luka merah
muda, pucat, bulae

Indicator Awal Target Hasil

Menganalisis 1 5 3
skala nyeri
Mengidentifikas
i tanda dan 1 5 3
gejala nyeri
Menggunakan
analgesic sesuai 1 5 3
anjuran

A : masalah belum Teratasi

P : intervensi di lanjutkan

Kerusakan integritas kulit berhubungan S : klien mengatakan masih merasakan sakit

dengan cedera kimiawi (luka bakar) dan panas pada area luka bakar
O : Didapatkan luka mengenai wajah, dada,
punggung bagian atas, dan kedua tangan

Indicator awal Target Hasil

 Tidak
ada 1 5 3
tanda-
tanda
infeksi
Integrita
s kulit 1 5 3
membaik
Tidak
ada 1 5 3
nekrosis
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu

A : Masalah belum Teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Kekurangan volume cairan S : klien mengatakan masih merasakan sakit

berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (evaporasi akibat luka bakar )
dan panas pada area luka bakar
O : Hasil pemeriksaan laboratorium yaitu :
- HB : 17,5 g/dl
- Leukosit : 9.200 UL
- Albumin : 3.0 g/dl
- BUN : 50 mg/dl
- Urine : 600-800cc/24 jam
- Cr : 0,76 mg/dl
- K : 5,6 meq/L
 - Na : 130 meq/L
- GDS : 143 mg/dl

Indicator Awal Target Hasil

Menunjukan
perbaikan
keseimbanga
n cairan 1 5 3
dibuktikan
oleh
pengeluaran
urine pasien
Tanda-tanda
vital stabil 1 5 3
Menggunaka
n analgesic 1 5 3
sesuai anjuran

A : Masalah belum Teratasi

P : Intervensi di Lanjutkan