Identitas Klien

Nama : Ny. R
No. Medrec : 0001851193
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibeureum RT 02/RW 02, Kel. Lembang
Kab. Bandung Barat
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :A
Tgl Masuk Rumah Sakit : 4 Juni 2021 pukul 03.44
Tgl Pengkajian : 6 Juni 2021 2020 pukul 10.00
Tanggal melahirkan : 5 Juni 2021 jam 2020 jam 09.45
Diagnosa Medis : P1A0 Postpartus Prematurus Spontan 1 hari atas indikasi Prematur
Kontraksi

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. D
Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cibeureum RT 02/RW 02, Kel. Lembang
Kab. Bandung Barat
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :O
Hubungan dengan Klien : Suami

Pengkajian
Keluhan utama: Klien mengeluh nyeri pada luka di perineum.
Riwayat kesehatan:
Pasien datang ke IGD RSHS pada tanggal 4 Juni 2021 pukul 03.44 dengan dirujuk dari RSUD
Lembang dengan alasan tidak ada ruang NICU karena mengalami prematur, klien mengeluh
mengeluhan mules-mules yang tidak semakin sering dan tidak bertambah kuat sejak 8 jam sebelum
masuk Rumah sakit. Riwayat keputihan dirasakan sejak usisa kehamilan 7 bulan, namun tidak
berobat. Pasien dipindahkan ke ruang VK pada pukul 05.00 WIB. Di ruang VK klien diinfus RL
20gtt/menit, diberikan nifedipine 3x1 tablet per oral dan dexamethasone 4x6 mg IV. Lalu pasien
melahirkan spontan di Ruang VK pada tanggal 5 Juni 2021 jam 09.45.
Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri luka diperineum, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak
menyebar, nyeri dirasakan terus menerus, bertambah jika pasien bergerak dan pada saat BAK,
berkurang jika diistirahatkan. Skala nyeri 3, wajah pasien tampak meringis saat merubah posisi.
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kronis seperti darah tinggi, kencing manis dan
TB paru, tidak ada alergi minuman ataupun obat-obatan. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok,
minum kopi dan minum alkohol. Riwayat keluhan batuk, demam, sakit teggorokan, sesak nafas
disangkal. Riwayat kontak dengan pasien Covid-19 dan bepergian ke luar kota disangkal. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan, seperti DM ,hipertensi maupun penyakit
menular seperti TB, hepatitis, dan HIV. Tidak ada kluarga yang mempunyai riwayat gangguan mental.

Riwayat Ginekologi & Obstetri

HPHT 20 Oktober 2021. Pada kehamilan sekarang klien mengeluh mual dan muntah pada trimester
1. Gerakan janin mulai terasa kurang lebih pada 16 minggu. Taksiran partus yaitu 27 Juli 2021. Klien
rutin memeriksakan kehamilannya satu bulan sekali ke bidan . Tekanan darah klien selama kontrol
kehamilan dalam batas normal. Klien mengatakan dilakukan USG mulai usia kandungan 5 bulan. Klien
mengatakan mengkonsumsi tablet Fe dan asam folat sebanyak 1 tablet sehari untuk mencegahan
anemia. Berat badan sebelum hamil yaitu 48 kg tetapi setelah hamil berat badan terakhir menjadi 56
kg.
Pada tanggal 5 Juni 2021 ketuban pecah , warna jernih, His (+) kuat lalu melahirkan pukul 09.45, Bayi
lahir dengan spontan jenis kelamin laki-laki dengan , BB 1985 gram , PB 43 cm. AFGAR score 1’=7;
5’=9, kesadaran composmentis TD : 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,4 0 c, respirasi 18 x/menit,
TFU setinggi pusat. Disuntikan oksitoksin 10 IU intramuscular, kontaksi baik.
Jam 09.47 dilakukan peregangan tali pusat terkendali , tampak tanda-tanda pelepasan plasenta
dengan peregangan tali pusat terkendali pada jam 09.50 lahir plasenta dengan tarikan ringan pada
talipusat, berat placenta 300 gram, ukuran 18 x 18 x 1cm. kontraksi kurang baik . dilakukan eksplorasi
jalan lahir, dilakukan kompresi bilateral, dilakukan penjaitan luka episiotomy, perdarahan ±750cc.

Klien mengatakan pertama haid pada usia 14 tahun lama haid 5-6 hari, dengan warna merah atau
kecoklatan, jumlah darah haid banyak pada hari pertama sampai hari ketiga 1-3x ganti pembalut dalam
sehari. Tidak ada keluhan selama haid.
Klien menikah pada usia 22 tahun, sedangkan suaminya pada usia 24 tahun. Usia pernikahan sudah
3 tahun dan merupakan pernikahan yang pertama.
Klien mengatakan sebelum kehamilan sekarang menggunakan KB pil, lama ± 1 tahun lalu karena ingin
menunda kehamilan, pada tahun 2020 klien memutuskan untuk menghentikan KB dan berencana
untuk hamil. Setelah melahirkan klien belum memutuskan jenis alat kontrasepsi yang akan digunakan.
Klien berencana ingin menunda kehamilan sampai anakny berusia 5 tahun.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran composmentis TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, S 36.6 0C, R 21 x/menit, BB 56kg, TB155
cm.
Konjungtiva tidak anemis. Tidak terdapat cholasma gravidarum. Tidak terdapat pernapasan cuping
hidung. Mukosa bibir lembab, tidak terdapat gigi berlubang. Tidak terdapat hiperpigmentasi di leher,
tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat pembengkakan tonsil, tidak terdapat kesulitan
saat menelan, tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid. Pola nafas reguler,
pengembangan paru simetris, suara nafas vesikuler. Payudara simetris antara kanan dan kiri, ada
sedikit pembengkakan di payudara sebelah kiri, ada nyeri tekan pada payudara, kebersihan payudara
baik, kedua puting menonjol keluar dan teraba lunak, keadaan puting bersih, ASI colostrum keluar
sedikit. Abdomen tampak striae gravidarum, tampak linea nigra dan turgor kulit elastis, bising usus 6-
8x/menit, DRA positif 2 jari, TFU keras 3 jari dibawah pusat. Kontraksi uterus teraba keras. Pada saat
dikaji terdapat perdarahan lochea rubra ± 40 cc, tanda-tanda REEDA tidak ada, bengkak tidak ada,
tidak terdapat hemoroid, terdapat luka jahit di bekas jalan lahir ± 5 jahitan, tidak terdapat hemoroid.
Kedua ekstermitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat hambatan pergerakan, kekuatan otot
ekstermitas atas dan bawah masing-masing 5. Akral hangat, CRT < 3 detik, tidak terdapat edema
dikedua ekstermitas, tidak terdapat varises, Homan’s sign negatif, reflek patella positif. Tidak ada
pengeluaran keringat berlebih

Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Aktivitas Saat hamil Post partum
1. Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3-4x sehari 1 kali
- Jenis Sayur, lauk pauk, buah- Nasi, sayuran, buah-
- buahan buahan, kue
- Makanan yang disuka Buah-buahan Buah-buahan
- Makanan yang tidak disukai Tidak ada Makanan terlalu bau
- Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
Cukup Cukup
- Porsi makanan
b. Minum
± 7 gelas 3 gelas
- Jumlah
Air putih Air putih, susu
- Jenis
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1 hari sekali Belum BAB
- Warna Kecokelatan Tidak dapat dikaji
- Bau Berbau Tidak dapat dikaji
- Konsistensi Lunak, kadang keras Tidak dapat dikaji
- keluhan Tidak ada Tidak dapat dikaji
 No. Aktivitas Saat hamil Post partum
b. BAK
- Frekuensi ±7 kali 3-4 kali
- Warna Kuning jernih Kuning ternih
- Bau Berbau Bau
- Konsistensi Cair Cair
- Keluhan Lebih sering Tidak ada
3. Personal hygine
a. Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
b. Gosok gigi 3 kali sehari 2 kali sehari
c. Keramas Seminggu 2 kali Belum keramas
d. Kuku Panjang dan kurang bersih Belum menggunting
kuku, kuku pendek,
Klien mengganti pakaian bersih
e. Vulva hygine dalam 3 kali Pembalut diganti sudah
4x
4. Istirahat tidur
a. Waktu tidur Malam dan siang Malam
b. Lama tidur 8 jam sehari 4 jam
c. Kebiasaan tidur Tidur jam 9 malam Tidak ada
d. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5. Gaya hidup
a. Aktivitas sehari-hari IRT IRT
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak
c. Kegiatan diwaktu luang Jalan-jalan Mengurus anak
6. Ketergantungan fisik
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Obat-obatan Tidak Tidak

Aspek psikososial
Klien mengatakan ini adalah kelahiran yang pertama. Klien mengatakan sangat senang dan
menantikan bayinya serta berharap bisa memberikan ASI eksklusif untuk bayinya. Arah pembicaraan
klien sesuai dengan yang ditanyakan perawat, bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia.
Klien menerima kodratnya sebagai perempuan. Klien tidak terganggu dengan perubahan fisiknya saat
hamil dan setelah melahirkan. Klien percaya pada keputusan yang dibuatnya sendiri. Klien merasa
senang dan bersyukur dengan persalinan saat ini. Saat ini bayi klien dirawat di Ruang NICU, ibu belum
bertemu lagi setelah di ruang OK, klien ingin memberikan ASI, tetapi tidak tahu caranya karena tidak
rawat gabung. Klien mengatakan tidak ada gangguan pada saat berhubungan seksual.
Data spiritual
Yang menjadi sumber kekuatan klien adalah keluarganya. Klien menganut agama islam, klien
mengatakan percaya dan yakin dengan sering berdoa dan membaca Al-quran dapat diberi kesehatan
untuk dirinya, suami, dan anaknya oleh Allah SWT. Klien menjalankan ibadah sholat wajib secara
teratur tetapi saat ini klien sedang masa nifas sehingga tidak sholat.

Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium pre natal
Tanggal: 4 Juni 2021
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Haemoglobin 8,7 ↓ 12.0-16.0 gr/dL

2. Haematokrit 26,4 ↓ 37-47 %
3. Leukosit 22,29↑ 4000-10.000 Sel/uL
5. Trombosit 226 150000-440000 Sel/uL
6. MCV 80,5 80-96 fL
7. MCH 26,5 ↓ 27,5-33,2 fL
10. Rapid Tes Antibodi
Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reaktif Non Reaktif
Anti SARS-CoV-2 IgG Non Reaktif Non Reaktif

Terapi
Nama Obat Rute Pemberian

Ceftriakson 2x1 gram Intravena

pukul 08.00; 20.00

Asam mefenamat 3x500 Per oral

mg Pukul 10.00