Nama:Citra Ning Santina Manjani

Nim :1720210041
FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 14 desember 2022
Ruang/kelas : Ruang Mawar
Diagnosa : Asma
Nomer register : 17434
Tanggal masuk : 13 desember 2022

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Nn Da
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 13 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Bahasa yang di gunakan : B. Indonesia dan B. Sunda
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl. Tangerang 1
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) : orang tua
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan sesak nafas pusing dan
lemas
b. Kronologis keluhan :
 Factor pencetus : Kelelahan saat melakukan aktivitas
 Timbulnya keluhan : (☑) mendadak bertahap( )
 Lamanya : 15 menit
 Upaya mengatasi : Klien mengatakan berbaring ditempat tidur
untuk mengatasi sesak nafas dan minum air hangat
 2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
“Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun”
b. Riwayat kecelakaan
“Klien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan”
c. Riwayat dirawat di rumah sakit
“Klien mengatakantidak pernah dirawat di rumah sakit”
d. Riwayat pemakaian obat
“Klien mengatakan pernah konsumsi obat”

3. Pola Kesehatan sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit
Pola nutrisi
a. Makan 3x/hari habis
Frekuensi makan Nafsu makan baik
Nafsu makan Pare,pete ,jengkol
Jenis makanan Mie ayam nasi goreng
Makanan tidak di sukai Semua makanan disukai
Makanan di sukai Tidak ada
Makanan pantang

6 gelas
Nafsu minum baik
Air putih, teh dan kopi
Jus alpukat
b. Minum Jus jambu
Frekuensi minum
Nafsu minum
Jenis minuman
Minuman tidak di sukai 1 - 2x/hari
Minuman di sukai Tidak tentu
Minuman pantang Coklat gelap
 Bau khas feses
Eliminasi Lunak
a. BAB Tidak ada
Frekuensi Tidak ada pemakaian
Waktu
Warna 6x/hari
Bau Kuning jernih
Konsistensi Tidak ada keluhan
Keluhan
Pemakaian
Laxative/pencahar
b. BAK
Frekuensi 2x/hari
Warna Menggunakan sabun
Keluhan yang
berhubungan dengan
2x/hari
BAK
Menggunakan pasta gigi
Personal hygiene
3x/Minggu
a. Mandi
Menggunakan shampoo
Frekuensi
Pemakaian sabun
8 – 9 jam
b. Sikat gigi Kurang dari 1 jam
Frekuensi Menonton Tv
Pemakaian pasta gigi Tidak ada keluhan
c. Keramas
Frekuensi
Pemakaian shampoo

Pola tidur
Lama tidur Kurang lebih 4-5 jam
Tidur siang Sekolah dan aktivitas
Kebiasaan sebelum tidur lainnya
Keluhan/masalah berkaitan
dengan tidur (sulit tidur/ sering
bangun/ mudah bangun/ tidak
puas bangun)

Pola aktivitas
Lama kegiatan
Jenis kegiatan
Frekuensi kegiatan

4. Data fisik
a) Keadaan Umum : Baik
b) Tingkat kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Suhu : 37,5 ºC
 Pernafasan : 24x/menit
 Nadi : 74x/menit
 Tinggi badan : 158 cm
 Berat badan : Sebelum sakit : 52 kg. Saat sakit : 49 kg

C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut
 Inspeksi : Rambut bergelombang, hitam, tebal dan tidak rontok
 Palpasi : Tidak ada massa, rambut bersih
b) Dahi
 Inspeksi : Tidak ada jerawat
 Palpasi : Tidak nyeri tekan pada sinus dan tidak ada finger print
c) Palpebra
 Inspeksi : Tidak ada edema dan tidak terlihat cekung
 Palpasi : Tidak ada edema
d) Sclera
 Inspeksi : Tidak ikterik
e) Konjungtiva
 Inspeksi : Tidak anemis
f) Pupil
  Inspeksi : Dilatasi pupil baik dan (+/+)
g) Hidung
 Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada serumen, septum hidung
ditengah
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sinus
h) Telinga
 Inspeksi : Tidak ada serumen yang keluar, telinga simetris,
bentuk dan ukuran normal tidak ada massa
i) Leher
 Inspeksi :-
2) Badan
a) Thorak
 Jantung
a. Auskultasi :-
 Paru – paru
a. Inspeksi :-
b. Auskultasi :-
c. Palpasi :-
d. Perkusi :-
b) Abdomen
 Inspeksi : tidak ada
 Auskultasi : tidak ada
 Palpasi : Tidak ada massa
 Perkusi : Terdengar redup (Tympani)
c) Genetelia
 Inspeksi : Tidak terpasang kateter
d) Anus
 Inspeksi : Tidak ada
 Bawah :
a. Inspeksi : Tidak ada
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
  Atas
a. Inspeksi : Tidak terpasang infus
b. Palpasi :_

3) Data penunjang
 Pemeriksaan Radiologi
Hasil :tidak ada
 Pemeriksaan BTA
Bakteriologi TB :tidak ada
 Pemeriksaan Darah
Hb :tidak ada
Leukosit : tidak ada
Trombosit : tidak ada
Hematokrit : tidak ada

4) Therapi
 Non – Farmakologis
1. Tehnik Relaksasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal
dan nafsu makan menurun.
3. Gangguan pola tidur b.d nafas saat tidur d.d mengeluh sulit tidur

ANALISA DATA
Nama klien : Nn D.A
Ruang : R. Mawar
Data Penyebab Masalah
S : Klien mengatakan sesak Gangguan nafas efektif Ketidaksrimbangan jalan
nafas muncul pada saat nafas
beristirahat

O:
1. Klien tampak lemas
dan pucat
2. Sesak nafas cepat
3.Rr:24×/mnt

O:
1. Berat badan menurun
10% dari rentan ideal Faktor Psikologis Defisit Nutrisi
2. Sebelum sakit 52kg
Saat sakit 49 kg
Nafsu makakn
menurun

S:
1. Klien mengatakan
sulit tidur dan sering
terbangun
Hambatan Lingkungan Gangguan Pola Tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Nn D.A13 th
No. Kamar / Ruang : R. Mawar

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
14/12/2 Ketidakseimb Setekah dilakukan Pola nafas tidak
022 angan jalan intervensi efektif(D.0005)
nafas keperawatan Observasi : Observasi :
selama 1x24 jam 1. Peningkatan pola
latihan relaxsasi Monitor pola nafas napas dapat
pasien menunjukan
meniningkat atelektasis
dengan kriteria
hasil : 2. Ketidakmampuan
1. Relaxsasi untuk
meningkat mebersihkkan
2. Sesak nafas jalan nafas dapat
berkurang. menimbulkan
3. Rr 24×/mnt penggunaan otot
Terapeutik : bantu nafas
1. Posisikan pasien semi Terapeutik :
fowler atau fowler 1. Posisi dapat
membantu
memaksimalkan
2. Berikan air minum 2. Membantu dalam
hangat melancarkan
pernafasan
3. Mencegah
obstruksi
 Edukasi : rsepirasi.
1. Anjurkan minum air Edukasi :
hangat 1.membantu
melakukan
2. Ajarkan tarif nafas relaxsasi atau
dalam /relaksasi nafas dalam

3. Anjurkan pasien
Setengah duduk

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
Defisit nutrisi Setelah Manajemen Nutrisi
b.d faktor dilakukan Observasi : Observasi :
psikologis d.d intervensi 1. Monitor asupan 1. Berguna untuk
berat badan keperawatan makanan mengukur
menurun 10% dalam 2x24 jam keefektifan intake
dibawah status nutrisi nutrisi
pasien membaik 2. Monitor berat badan 2. Berguna untuk
rentang ideal
dengan kriteria mengukur
dan nafsu
hasil : keefektifan intake
makan
1. Porsi nutrisi
menurun. Terapeutik : Terapeutik :
makanan
dihabiskan 1. Sajikan makanan 1. Merangsang nafsu
meningkat secara menarik dan makan
2. Berat badan suhu yang sesuai.
IMT 2. Menurunkan rasa
Edukasi : tak enak saat makan
membaik
1. Ajarkan untuk Edukasi :
mengatur pola makan 1. Agar pasien
mengerti program
yang sedang ia
2. Dorong makan
jalankan
sedikit tapi sering
2. Memaksimalkan
Kolaborasi : masukan nutrisi
bagi tubuh.
 Tidak ada Kolaborasi
1. Membantu dalalm
menentukan jumlah
nutrisi yang
dibutuhkan pasien

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan Pola tidur Dukungan tidur
pola tidur b.d (L.05045) (I.05174)
hambatan Setelah Observasi : Observasi :
lingkungan dilakukan 1. Identifikasi faktor 1. Sebagai deteksi dini
d.d mengeluh tindakan pengganggu tidur untuk mengetahui
sulit tidur dan keperawatan penyebab sulit tidur
sering selama 2 x 24 Terapeutik : Terapeutik :
terbangun jam kualitas dan 1. Modifikasi 1. Mendukung istirahat
kuantitas tidur lingkungan dan tidur pasien secara
pasien membaik. 2. Lakukan prosedur fisiologis daan
Dengan Kriteria untuk psikologis
hasil : meningkatkan 2. Meningkatkan
1. Keluhan sulit kenyamanan kenyamanan tidur serta
tidur dukungan fisiologis
menurun dan psikologis
2. Keluhan Edukasi : Edukasi :
sering terjaga 1. Jelaskan 1. Dapat meningkatkan
menurun pentingnya tidur kesadaran pasien akan
3. cukup saat sakit pentingnya tidur cukup

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn.D.A 13 th
Ruangan : R. Mawar

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 15/12/2022 Observasi :
09.00 1. Memonitor pola S : Klien mengeluh sesak
nafas nafas
O : Pola nafas baik
09.03 2. Memonitor bunyi S:-
nafas tambahan O:
09.05 S : Klien mengatakan sesak
nafas
O : Klien tampak lemas dan
Terapeutik : pucat
1. Memposisikan
09.15 pasien semi S : Klien mengatakan lebih
fowler atau fowler nyaman dengan posisi semi
fowler
2. Memberikan air O : Klien tampak lebih
09.25 minum hangat rileks
S : Klien mengatakan sesak
09.30 nafas berkurang
O : Klien tampak lebih baik.
Edukasi :
S : Klien mengatakan sangat
1. Menganjurkan
nyaman
asupan cairan
O : Klien tampak lebih
1000 ml/hari jika
nyaman
09.45 tidak
kontraindikasi S : Klien mengatakan paham
2. Mengajarkan tarik dengan apa yang
nafas dalam atau disampaikan perawat
relaxsasi O : Klien nampak
09.50 mendengarkan dengan baik.
S : Klien mengtakan paham
cara melakukan relaxsasi
O : Pasien bisa melakukan
nafas dalam (relaxsasi)
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn. D.A
Ruangan : R. Mawar

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 14/12/2022 Observasi :
09.00 1. Memonitor pola S : Klien tidak mengeluh
nafas sesak nafas
O : Pola nafas baik
09.03 2. Memonitor bunyi S:-
nafas tambahan O : Bunyi nafas kembali
normal
09.05 S : Klien mengatakan nafas
efektif
Terapeutik : S : Klien mengatakan lebih
1. Memposisikan nyaman dengan posisi semi
09.15 pasien semi fowler
fowler atau fowler O : Klien tampak lebih
rileks
2. Memberikan air S : Klien mengatakan lega
09.25 minum hangat O : Klien tampak lebih baik.
S : Klien mengatakan sangat
09.30 nyaman saat dibersihkan
dari jalan nafas
Edukasi : O : Klien tampak lebih
1. Menganjurkan nyaman
asupan cairan
2000 ml/hari jika S : Klien mengatakan paham
09.45 dengan apa yang
tidak
kontraindikasi disampaikan perawat
2. Mengajarkan O : Klien nampak
 nafas efektif mendengarkan dengan baik.
09.50 S : Klien mengatakan paham
cara melakukan tarik nafas
dalam
O : Pasien bisa melakukan
relaxsasi (tarik nafas dalam

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn.13th
Ruangan : R. Mawar

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 15/12/2022 Observasi :
09.00 1. Memonitor pola S : Klien tidak mengeluh
nafas sesak nafas
O : Pola nafas baik
09.03 2. Memonitor bunyi S:-
nafas tambahan O : Bunyi nafas normal

09.05 S : Klien mengatakan lebih

nyaman dengan posisi semi
fowler
Terapeutik : O : Klien tampak lebih
1. Memposisikan rileks
09.15 pasien semi S:
fowler atau fowler O : Klien tampak lebih
nyaman
2. Memberikan air
09.25 minum hangat S : Klien mengatakan paham
dengan apa yang
09.30 disampaikan perawat
O : Klien nampak
Edukasi : mendengarkan dengan baik.
 1. Menganjurkan S : Klien mengatakan paham
Istirahat yang cara melakukan
cukup relaxsasi(tarik nafas dalam)
09.45 2. Mengajarkan tarik O : Pasien bisa melakukan
nafas dalam (tarik nafas dalam)
(relaksasi)

09.50

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn D. A / 13 th
Ruangan : R. Mawar

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 2 15/12/2022 Observasi :
08.00 1. Memonitor asupan S : Klien mengatakan
makanan bisa menghabiskan
makanan ¾ porsi
O : Klien
menghabiskan ¾ porsi
makanan.
08.05 2. Memonitor berat S :-
badan O : Berat badan klien
52kg
Terapeutik :
08.15 1. Menyajikan makanan S : Klien mengatakan
secara menarik menyukai makanan
yang disajikan
O : Klien tampak
makan dengan baik
2. Mengajarkan pola
08.25 dan nafsu yang baik.
nafas
S : Klien mengatakan
lebih nyaman setelah
 dilakukan nafad dalam
Edukasi : O : Klien nampak
1. Mengajarkan diet lebih nyaman saat
08.35 yang diprogramkan makan

S : Klien mengatakan
paham dengan edukasi
2. Mendorong makan yang disampaikan
08.40 sedikit tapi sering oleh perawat.
O : Klien nampak
mendengarkan dengan
baik
S : Klien mengatakan
Kolaborasi : akan mengikuti saran
1. Berkolaborasi dengan dari perawat
08.45 ahli gizi untuk O : Klien nampak
menentukan jumlah mendengarkan dengan
kalori dan nutrisi baik apa yang
yang diperlukan disampaikan.

S : Klien mengatakan
menyukai menu yang
dihidangkan
O : Klien memakan
makanan yang
dihidangkan dengan
baik namun belum
habis

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn D.A / 13.th
Ruangan : R. Mawar
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX 2 15/12/2022 Observasi :
08.00 1. Memonitor asupan S : Klien mengatakan
makanan bisa menghabiskan
makanan 1 porsi
O : Klien
menghabiskan 1 porsi
makanan.
08.05 2. Memonitor berat S :-
badan O : Berat badan klien
53kg
Terapeutik :
08.15 1. Menyajikan makanan S : Klien mengatakan
secara menarik dan menyukai makanan
suhu yang sesuai. yang disajikan
O : Klien tampak
makan dengan baik
08.25 dan nafsu yang baik.
Edukasi : S : Klien mengatakan
1. Mengajarkan diet lebih nyaman setelah
yang diprogramkan dilakukan pola nafas
O : Klien nampak
lebih nyaman saat
08.35 makan

S : Klien mengatakan
2. Mendorong makan paham dengan edukasi
sedikit tapi sering yang disampaikan
oleh perawat.
08.40 O : Klien nampak
mendengarkan dengan
baik
S : Klien mengatakan
Kolaborasi : akan mengikuti saran
1. Berkolaborasi dengan dari perawat
ahli gizi untuk
 menentukan jumlah O : Klien nampak
kalori dan nutrisi mendengarkan dengan
08.45 yang diperlukan baik apa yang
disampaikan.

S : Klien mengatakan
menyukai menu yang
dihidangkan
O : Klien memakan
makanan yang
dihidangkan

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn.D.A 13th
Ruangan : R. Mawar

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 3 15/12/2022 Observasi :
08.00 1. Identifikasi faktor S :
pengganggu tidur 1. Klien mengatakan
semalam tidur
lebih nyenyak.
2. Klien mengatakan
sudah tidak
terbangun saat
tidur
3. Klien mengatakan
tidur jam 21.19 –
04.15
4. Klien mengatakan
nafas sesak masih
menjadi faktor
pengganggu tidur
 O : Batuk menjadi
Terapeutik : faktor lain
20.05 1. Modifikasi pengganggu tidur
lingkungan
S : Klien mengatakan
lebih baik setelah
dimodifikasi
lingkungan.
O : Lingkungan
2. Lakukan prosedur dimodifikasi dan
20.15 untuk meningkatkan pasien lebih rileks
kenyamanan S : Klien mengatakan
lebih nyaman setelah
Edukasi :
20.30 dimodifikasi dengan
1. Jelaskan pentingnya
mengubah posisi tidur
tidur cukup saat sakit
S : Klien mengatakan
paham dengan edukasi
yang disampaikan
O : Pasien
mendengarkan dengan
baik

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Nn D.A / 13th
Ruangan : R. Mawar
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

19/12/2022 Bersihan jalan nafas tidak S : Klien mengatakan sudah

efektif tidak sesak nafas berlwbihan

O:
 1. Klien nampak sudah bisa
relaxsasi atau nafas dalam

A : Masalah keperawatan
teratasi

P : Intrvensi keperawatan
dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Nn D.A / 13thn
Ruangan : R. Mawar
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

19/12/2022 Defisit nutrisi b.d faktor S : Klien mengatakan sudah

psikologis d.d berat badan bisa menghabiskan makanan
menurun 10% dibawah dan nafsu makan baik
rentang ideal dan nafsu O:
makan menurun. 1. Nafsu makan pasien
membaik
2. Berat badan naik dari 52kg
ke 53,3 kg
A : Masalah keperawatan
teratasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Nn D. A / 13 th
Ruangan : R. Mawar
Tanggal Diagnosa Keperawatan
19/12/2022 Gangguan pola tidur b.d
hambatan lingkungan d.d
mengeluh sulit tidur, sering
terbangun dan pola tidur
berubah
P : Intervensi keperawatan
dihentikan
Evaluasi Paraf
S:
1. Klien mengatakan sudah
tidak terjaga saat malam
hari
2. Klien mengatakan pola
tidurnya sudah kembali
seperti sebelum sakit
3. Klien mengatakan sudah
tidak mengalami kesulitan
saat tidur
O:-
A : Masalah keperawatan
teratasi
P : Intervensi keperawatan
dihentikan