CPY/RM-02.

aGD/2019
Nomor RM : ……………........
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : …………..….….
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : …………………
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin : …………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
ASESMEN MEDIS
ANAMNESIS : £ Autoanamnesa £ Alloanamnesa, Hubungan …………………
I. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penggunaan Obat : Riwayat Alergi :

£ Tidak Ada
£ Ada, ……………….
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum £ Sehat £ Sakit Ringan £ Sakit Sedang £ Sakit Berat
Kesadaraan GCS : E ..... V….. M ….. £ CM £ Apatis £ Somnolen £ Sopor £ Koma
Tanda Vital TD :……. mmHg N : ...… x/m R :...... x/m S :…… o C SpO2 : …….. % BB : ...... Kg TB : ....... cm
Kepala £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
Mata £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
Gigi & Mulut £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
Leher £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
Thoraks £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
Abdomen £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
Genital & Anus £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
Ekstremitas £ Normal £ Abnormal ¨ Tidak diperiksa
III. STATUS LOKALIS
Keterangan :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
RADIOLOGI
LABORATORIUM
 CPY/RM-02.bGD/2019

V. DIAGNOSIS

VI. TATALAKSANA
Jakarta, ……………. 20….
Jam …………… WIB
Dokter Jaga IGD

(Nama dan Tanda Tangan)

 CPY/RM-05.aGD/2019
Nomor RM CPY/RM-05.bGD/2019
: …………….....…
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : ……………….…
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : ………………….
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin :………………….
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
ASESMEN KEPERAWATAN
I. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penggunaan Obat :

Status Kehamilan :
£ Tidak Hamil
£ Hamil, Gravida : ………. Para : ………. Abortus : ……….
£ HPHT :……………..
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan intrakranial £ TAK £ Sakit kepala £ Muntah £ Pusing £ Bingung
Pupil £ Normal £ Miosis £ Isokor £ Anisokor
Neurosensorik / £ TAK £ Spasme otot £ Perubahan sensorik £ Perubahan motorik £ Perubahan bentuk
Muskuloskeletal ekstremitas £ Penurunan tingkat kesadaran £ Fraktur/Dislokasi/Luksasio £ Kerusakan jaringan/luka
Integumen £ TAK £ Luka bakar £ Luka robek £ Lecet £ Luka decubitus £ Luka gangren
Turgor kulit £ Baik £ Menurun
Edema £ Tidak ada £ Ekstremitas £ Seluruh tubuh £ Asites £ Palpebrae
Mukosa mulut £ Lembab £ Kering
Perdarahan £ Tidak ada £ Ada, jumlah : Warna :
Intoksikasi £ Tidak ada £ Ada £ Gigitan binatang £ Zat kimia £ Gas £ Obat
£ BAB : Frekuensi : ……… x / ……. ; Konsistensi : Warna :
Eliminasi
£ BAK : Frekuensi : ………. x / ……. ; Warna : Lain-lain :
III. RIWAYAT PSIKOLOGIS – SOSIAL – EKONOMI – BUDAYA – SPIRITUAL
a. Kondisi psikologis :
£ Tidak ada masalah £ Marah £ Takut £ Depresi £ Cepat lelah £ Cemas £ Gelisah £ Lain-lain
b. Gangguan Jiwa di masa lalu : £ Ya £ Tidak
c. Adakah perilaku : £ Perilaku kekerasan £ Gangguan efek £ Gangguan memori £ Halusinasi
£ Kecenderungan percobaan bunuh diri, dilaporkan ke ………………….
£ Lainnya, sebutkan ……………………………..
d. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : £ Harmonis £ Kurang harmonis £ Tidak Harmonis £ Konflik besar
e. Status pernikahan : £ Menikah £ Belum menikah £ Janda £ Duda
f. Tinggal dengan : £ Sendiri £ Orang tua £ Suami/Istri £ Keluarga £ Lain-lain ………..
g. Pekerjaan : £ PNS/TNI/POLRI £ Pegawai swasta £ Pensiunan £ Pelajar/Mahasiswa £ Lain-lain .................
h. Pembayaran : £ Mandiri £ BPJS £ Asuransi lain
i. Bahasa sehari-hari : £ Indonesia £ Inggris £ Daerah …..……………….....
j. Agama : £ Islam £ Protestan £ Katolik £ Hindu £ Budha £ Lain-lain …............
k. Nilai-nilai kepercayaan/budaya yang perlu diperhatikan : £ Tidak ada £ Ada, sebutkan …………..........
l. Pendidikan pasien : £ TK £ SD £ SMP £ SMA £ Akademik/PT £ Lain-lain …….................
m. Pendidikan penanggung jawab : £ TK £ SD £ SMP £ SMA £ Akademik/PT £ Lain-lain ……....
n. Edukasi diberikan kepada : £ Pasien £ Keluarga, hubungan .........................
IV. PENGKAJIAN FUNGSI
a. Kemampuan aktifitas sehari-hari : £ Mandiri £ Bantuan minimal £ Bantuan sebagian £ Ketergantungan total
b. Aktifitas : £ Tirah baring £ Duduk £ Berjalan
c. Alat bantu : £ Tidak £ Ya, .................
d. Cacat tubuh : £ Tidak £ Ya, .................
V. SKALA NYERI
£ Tidak ada nyeri £ Nyeri Akut £ Nyeri Kronis
Provokes : £ Proses Penyakit £ Benturan
£ Lain-lain ……………………
Quality : £ Seperti tertusuk £ Berdenyut £ Teriris
£ Tertindih £ Tertiban £ Lain-lain…………..
Region : Lokasi ………………………….
Menyebar : £ Tidak £ Ya
Severity : Skala Nyeri ………………………
Time/Durasi : ……………………………….
Nyeri hilang bila : £ Minum Obat, nama obat .............. £ Istirahat £ Mendengar Musik
Diberitahukan pada dokter ? £ Tidak £ Ya, jam ………………..
VI. PENILAIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
NO Hal-Hal yang diobservasi Ya Tidak Hasil :
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) □ Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
□ Risiko rendah (ditemukan a atau b)
1. Tidak seimbang/ Sempoyongan/ Limbung
a. □ Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kur
si roda dibantu orang lain) Diberitahukan ke Dokter:
Duduk di kursi tanpa menggunakan tangan sebagai penopan □ Ya, pukul ………
b. □ Tidak
g (tampak memegang kursi atau meja/ benda lain)
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
£ Bersihan jalan nafas tidak efektif £ Monitoring jumlah, irama, kedalaman pernapasan
£ Pola nafas tidak efektif £ Pertahankan jalan nafas yang paten
£ Gangguan pertukaran gas £ Posisikan semifowler
£ Gangguan perfusi jaringan serebral/perifer £ Anjurkan untuk istirahat dan nafas dalam
£ Nyeri £ Lakukan fisioterapi dada (jika perlu)
£ Gangguan hemodinamik £ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
£ Risiko penyebaran toksik/risiko infeksi £ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
£ Penurunan curah jantung £ Monitor status hemodinamik
£ Intoleransi aktivitas £ Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
£ Gangguan ketidakstabilan kadar glukosa dara £ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan : O2, suction,
h inhalasi atau lainnya ……………………………………….
£ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit £ ……………………………………………………………..
£ Peningkatan suhu tubuh £ ……………………………………………………..............
£ Risiko cidera/jatuh £ ……………………………………………………………..
£ Lain-lain ...........................

Jakarta,………………20....
Jam …………… WIB
Perawat IGD

(…………………………..)
Nama jelas dan tanda tangan