CPY/RM-07.

aRJ/2019
Nomor RM : ...........................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : ...........................
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : ...........................
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin :............................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT
Petunjuk : Beri tanda centang þ pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Bagian/Poliklinik : Tanggal Kunjungan :
Informasi didapat dari : £ Autoanamnesis £ Alloanamnesis
I. KEADAAN UMUM
TD : ……….. mmHg Nadi : ……. x/menit RR : …… x/menit Suhu : ……. oC
II. STATUS NUTRISI
BB : ……… Kg TB : ………. Cm BMI : ……………. Kg/m2
III. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit : ¨ Tidak ada ¨ Diabetes Melitus ¨ Hipertensi ¨ Penyakit Jantung ¨ HIV
¨ Hepatitis ¨ Haemophilia ¨ Lain-lain…………………
Riwayat Alergi : ¨ Tidak ada ¨ Makanan ……………….. ¨ Obat …………………….
¨ Lain-lain ……………………………………………………….........
Riwayat Perawatan Gigi : ¨ Tidak, ¨ Ya, Kapan ………………………………..
Kebiasaan Sikat Gigi : ¨ 1x ¨ 2x ¨ 3x ¨ Mandi ¨ Setelah makan ¨ Sebelum tidur
Kebiasaan lain : ¨ Tidak ada ¨ Minum kopi/Teh ¨ Minum Alkohol ¨ Bruxism
¨ Menggigit pensil ¨ Mengunyah 1 sisi rahang ¨ Merokok ¨ Lain-lain ……….
Obat yang diminum saat ini :

IV. FUNGSIONAL
Alat Bantu : £ Tidak £ Ya, ……………….………….
Prothesa : £ Tidak £ Ya, ……………………………….
Cacat Fisik : £ Tidak £ Ya, ………………………….
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL SPIRITUAL DAN BUDAYA
Status Psikologis :
£ Tenang £ Takut £ Cemas £ Depresi £ Lain-lain, sebutkan………..
Status Sosial dan Ekonomi :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : £ Baik £ Tidak Baik
b. Tinggal dengan : £ Sendiri £ Orang tua £ Suami/istri £ Lainnya …….…….
c. Ekonomi : £ Baik £ Cukup £ Kurang
Agama : £ Islam £ Kristen £ Katolik £ Hindu £ Budha £ Lain-lain...............................
Kepercayaan / Budaya / Nilai-nilai khusus yang perlu diperhatikan :
£ Tidak ada £ Ada, Sebutkan ……………………………………
Bahasa yang digunakan sehari-hari : £ Indonesia £ Inggris £ Daerah, …........ £ Lain-lain ………
Edukasi diberikan kepada : £ Pasien £ Keluarga, Hubungan ……………
VI. PENILAIAN RESIKO JATUH
No Hal-hal yang diobservasi Ya Tidak Hasil :
Cara Berjalan £ Tidak Beresiko (tidak ditemukan a dan b)
a. 1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung £ Resiko rendah (ditemukan a/b)
£ Resiko tinggu (ditemukan a dan b)
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
Dilaporkan ke dokter ?
tripot, kursi roda, orang lain) £ Tidak £ Ya, jam …………..
b. Menopang saat akan duduk, tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang
VII. PENILAIAN TINGKAT NYERI
£ Tidak ada nyeri £ Nyeri Akut £ Nyeri Kronis
Skala nyeri : Lokasi :
Durasi : Frekuensi :
Nyeri hilang bila :
£ Minum obat
£ Istirahat
£ Lain-lain, sebutkan ……….
£ Tidak ada nyeri
Nyeri hilang bila : £ Minum Obat, nama obat ………….. £ Istirahat £ Mendengar Musik
Diberitahukan pada dokter ? £ Tidak £ Ya, jam ………………..
VIII. PENILAIAN INTRAORAL
Kebersihan Mulut ¨ Baik ¨ Cukup ¨ Kurang
Mukosa Mulut ¨ Normal ¨Pigmentasi ¨ Radang
Karies ¨ Ada ¨ Tidak Gingiva ¨ Normal ¨ Radang
Karang gigi ¨ Ada ¨ Tidak Palatum ¨ Normal ¨ Radang
 CPY/RM-07.bRJ/2019
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
¨ Resiko Infeksi
¨ Nyeri
¨ Gangguan rasa nyaman/gatal
¨ Infeksi
¨ Resiko terjadi perdarahan
¨ Gangguan body image
¨ Gangguan komunikasi
¨ Marah/cemas/takut
¨ Lubang gigi yang tidak dirawat
¨ Gangguan komunikasi
¨ Kurang pengetahuan tentang
¨ Kesehatan gigi dan mulut
¨ …………………………………………
¨ …………………………………………

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Pengkaji I Pengkaji II

Tanda Tangan dan Nama

Perawat
Tanggal dan Jam