FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Pada Tn/Ny/Nn.dengan Masalah pemenuhan

Kebutuhan..di Ruang..KelasRS.................................
Nama mahasiswa

Tempat praktek :

Tanggal

I. Identitas diri klien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tanggal masuk RS
Status perkawinan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja

Tanggal pengkajian:
Sumber Informasi:

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
2. Riwayat penyakit sekarang:
3. Riwayat Penyakit Keluarga
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Diagnosa medik pada saat MRS:
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS:
Intake makanan:
sebelum sakit :
saat sakit
:

:
:
:
:

Intake cairan:
Sebelum sakit :
Saat sakit
:

3. Pola eliminasi
Buang air besar

Sebelum sakit
Saat sakit
Buang air kecil
Sebelum sakit
Saat sakit

:
:
:
:

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Sebelum sakit :
Saat sakit
:

6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:
Pendengaran:
Pengecap:
sensasi:

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
8. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
10. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

11. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris
Asimetris
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas :
Reguler
Ireguler
Hiper Ventilasi

x/menit
Cheyne Stokes
Biot
Hipo Ventilasi

Kussmaul
Apnea
lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
Intercostal
Supra Clavicula
Tracheal Tag
Substernal
Suprasternal Flail Chest
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi ..
Menurun

Lokasi ..

Lain-lain
Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri

Auskultasi :
Bunyi Nafas :
a. Normal
Vasikuler di .
Bronchial di .
Broncho vesikuler di .
b. Abnormal
Stridor
Wheezing

Lokasi ..
Lokasi ..

lain-lain

 Rales
Ronchi
Krepitasi
Friction Rap

Lokasi ..
Lokasi ..
Lokasi ..
Lokasi ..

c. Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan
Nasal
Bag and Mask
Masker
Respirator

Tracheostomi

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus kordis :
Tak tampak
Tampak, letak :
Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak :
Palpasi :
Iktus kordis :
Tak teraba
Teraba, letak : .
Pulsasi Jantung :
Tak teraba
Teraba, letak : ........................
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri

Auskultasi :
Bunyi Jantung : ..................................
Bising Jantung :
Mitral
Aorta

 Trikuspidal
Pulmunal
Defect Septal
Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi = ... x/menit

Reguler
Kuat
Irreguler Lemah
2.

3.

Irama :
Normal :
Abnormal :

Reguler

Irreguler

Tekanan Darah: ........... mmHg

4. Bunyi Jantung :
Normal
Tambahan

Ada

Tidak, jenis .

5. Pembesaran Jantung : ya

tidak

6. Nyeri Dada :

ya

tidak

7. Clubbing Finger :

ya

tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis

Apatis

1. GCS :4,5,6
Eye : ..... Verbal : .... Motorik : .....
Total GCS : ..........
2.

Refleks
Normal
Babinsky

Parese
Paraplegi

3. Koordinasi Gerak : ya
4. Kejang :

ya

5. Lain-lain..

Hemi Parese
Tetraplegi
tidak
tidak

Somnolen Sopor Koma

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal
Eksoptalmus

Enoftalmus
Lain-lain

b. Visus ....
c. Pupil :
Isokor
Miosis

Unisokor
Midriasis

d. Reflek Cahaya

Positif

e. Gerak Bola Mata : Normal

Menyempit

f. Medan Penglihatan : Normal

Menyempit

g. Buta Warna :

tidak

h. Tekanan Intra Okuler :

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk
b. Gangguan Penciuman
3.

Negatif

ya, jenis
Meningkat

:
:

Tidak

Normal
Ya

Denasi
Tidak

Telinga (Pendengaran)

a. Aurikel : normal
b.

Membran tympani
Terang Keruh
Utuh Perforasi

anomaly

keterangan .

Kemerahan

c. Otorrhoea : Ya, Jenis ......

Tidak

d. Gangguan pendengaran : ya

tidak

ya

tidak

e. Tinitus :

4. Perasa: Normal
Tremor
Parese
Lain-lain, sebutkan
5.

Peraba Normal

Kelainan, sebutkan ..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah
Menetes
Incontinensia
Oliguria
Nyeri
Retensi
Poliuria Panas
Hematuria
Disuria
Sering
Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine .ml/hari
Frekuensi ..x/hari
Warna.. Bau Lain-lain

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut

Lembab

Merah

b. Lidah

Hiperemik Kotor

c. Rongga Mulut

Tidak berbau
Gigi bersih

d. Tenggorokan :
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan

Stomatis
lain-lain .

Berbau
Gigi kotor

lain-lain ..

e. Abdomen
Kenyal Tegang
Kembung
Nyeri tekan, lokasi .
Bejolan, lokasi
f. Pembesaran Hepar : ya

tidak

g. Pembesaran Lien : ya

tidak

: ya

tidak

h. Asites

i. Lain-lain ..
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB . x/menit
Tidak Ada Masalah Diare
Konstipasi
Faeces Berdarah
Inkontinensia
Faeces Berlendir

Menelan
Colostomi
Wasir lain-lain

Obat Pencahar

ya

tidak

Lavemen

ya

tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1.

Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
bebas
terbatas
Kemampuan kekuatan otot:
Fraktur :
Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak

2.

Integumen
Warna kulit :
Ikterik
Siasonik
Pucat
Kemerahan
Pigmentasi
Turgor :

ya
ya
ya

lokasi
lokasi
lokasi

Akral :
Hangat
Panas
Dingin Kering
Dingin Basah

Elastik

Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis

Tidak elastik
Kiposis

lain-lain, sebutkan ..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk
: normal
tidak normal, Ket................
Kebersihan Alat Kelamin
: bersih
kotor
Ket................

Perempuan :
Payudara
Bentuk
Benjolan

simetris
ya

asimetris
tidak

Kelamin
Bentuk
Keputihan

normal
ada

tidak
tidak Keterangan ..

V. Program terapi:

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Analisa Data
Symtom

Etiologi

Problem

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah

1. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Rencana Keperawatan
20
Tgl/jam

Diagnosa Kep.

Tujuan/kriteria
Hasil

Rencana
Tindakan

Rasional

Respon
pasien/hasil

Paraf

Catatan Keperawatan
Tgl/jam

No. Dx. Kep.

Tindakan
Keperawatan

Catatan Perkembangan
Nama :
Umur :.
Hari/tgl/Jam

No Registrasi :..
No Kamar
:..
No. Dx. Kep.

Catatan Perkembangan/Evaluasi
:S
:O
:A
:P