Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RM Klinik Citra Medika

    Diunggah oleh

    Deo Develas
    51 tayangan2 halaman
    Klinik Citra Medika menyediakan formulir untuk mendata informasi pribadi pasien dan riwayat medisnya, termasuk alergi, penyakit sistemik, kebiasaan kesehatan gigi, dan riwayat perawatan gigi. Formulir ini digunakan untuk mencatat keluhan pasien dan perawatan yang diberikan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    RM klinik citra medika

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Klinik Citra Medika menyediakan formulir untuk mendata informasi pribadi pasien dan riwayat medisnya, termasuk alergi, penyakit sistemik, kebiasaan kesehatan gigi, dan riwayat perawatan gigi. Formulir ini digunakan untuk mencatat keluhan pasien dan perawatan yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    51 tayangan2 halaman

    RM Klinik Citra Medika

    Diunggah oleh

    Deo Develas
    Klinik Citra Medika menyediakan formulir untuk mendata informasi pribadi pasien dan riwayat medisnya, termasuk alergi, penyakit sistemik, kebiasaan kesehatan gigi, dan riwayat perawatan gigi. Formulir ini digunakan untuk mencatat keluhan pasien dan perawatan yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Klinik Citra Medika

    Jl Gatot Subroto km 4.5 Pasar Jatibaru, Ds Gebang Jatiuwung NO. BPJS :


    Telp = 021-55657742

    I. DATA PRIBADI
    Diisi oleh pasien
    1. Nama lengkap : 5. Tempat/Tanggal lahir :
    2. Jenis Kelamin :L/P 6. Golongan darah :
    3. Suku/ ras : 7. Hp/Telp :
    4. Pekerjaan : 8. Alamat :

    II. RIWAYAT PENYAKIT/KELAINAN SISTEMIK : (beri tanda  )

    Penyakit/kelainan sistemik Ada Disangkal Penyakit/kelainan sistemik Ada Disangkal


    Alergi thdap obat/makanan : HIV + AIDS
    ……………………
    Penyakit jantung Penyakit pernapasan / Paru
    Darah tinggi Maagh
    Kencing manis (diabetes) Penyakit ginjal
    Penyakit kelainan darah Hamil/menyusui (khusus wanita)
    (Hemofilia, dll)
    Penyakit Hepatitis A/B/C Penyakit lainnya :
    …………………………………

    III. ODONTOGRAM & KESEHATAN GIGI PASIEN

    1. Kebiasaan menyikat gigi : 3. TMD : ada/tidak


    2. Mengunyah : 4. Riwayat perawatan gigi :

    Tanggal pencatatan
    Odontogram:

    _________________

    Nama & ttd drg yang


    memeriksa:

    _________________
    IV. TABEL PERAWATAN

    Tangga Gigi Keluhan / Diagnosa Kode Perawatan Keterangan Paraf


    l ICD 10

    Anda mungkin juga menyukai