DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SISDMK UTK SASARAN VAKSIN

(berdasarkan srt dari Setjen Kemenkes RI)

A. DATA RIWAYAT KESEHATAN

1. NAMA FASYANKES : RSI AMAL SEHAT SRAGEN
2. NAMA SDMK : dr. Sam Permanawati, Sp.S
3. NIK : 3314096210540001
4. DATA KESEHATAN : ……………………………………………
a. Data Riwayat Kesehatan :
1) Pernah positif COVID-19 : Ya / Tidak *)
2) Hipertensi : Ya / Tidak *)
3) Diabetes Mellitus : Ya / Tidak *)
4) Penyakit Imunologi : Ya / Tidak *)
5) Penyakit Jantung : Ya / Tidak *)
6) PPOK : Ya / Tidak *)
7) Kanker : Ya / Tidak *)
8) Penyakit kronis lainnya, sebutkan : ………………………………………………………….
b. Keadaan saat ini :
1) Hamil : Ya / Tidak *)
2) Menyusui : Ya / Tidak *)
5. INFO KONTAK :
a. Informasi Kontak :
1) Alamat email : sampermanawati@gmail.com
2) No Telepon : 08122601712
b. Informasi Kontak Darurat :
1) Nama kontak : dr. Diah Pranani
2) Hubungan kontak : Anak
3) No. Telp : 082133459797

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
 DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SISDMK UTK SASARAN VAKSIN
(berdasarkan srt dari Setjen Kemenkes RI)

B. DATA RIWAYAT KESEHATAN

6. NAMA FASYANKES : RSI AMAL SEHAT SRAGEN
7. NAMA SDMK : dr. IGL SUKAMTO, Sp.An
8. NIK : 3314092808560001
9. DATA KESEHATAN : ……………………………………………
c. Data Riwayat Kesehatan :
9) Pernah positif COVID-19 : Ya / Tidak *)
10) Hipertensi : Ya / Tidak *)
11) Diabetes Mellitus : Ya / Tidak *)
12) Penyakit Imunologi : Ya / Tidak *)
13) Penyakit Jantung : Ya / Tidak *)
14) PPOK : Ya / Tidak *)
15) Kanker : Ya / Tidak *)
16) Penyakit kronis lainnya, sebutkan : ………………………………………………………….
d. Keadaan saat ini :
3) Hamil : Ya / Tidak *)
4) Menyusui : Ya / Tidak *)
10. INFO KONTAK :
c. Informasi Kontak :
3) Alamat email : igl.sukamto.span.dr@gmail.com
4) No Telepon : 0812297441
d. Informasi Kontak Darurat :
4) Nama kontak : Wahyu Indrastuti
5) Hubungan kontak : Istri
6) No. Telp : 082245899200

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
 DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SISDMK UTK SASARAN VAKSIN
(berdasarkan srt dari Setjen Kemenkes RI)

A. DATA RIWAYAT KESEHATAN

1. NAMA FASYANKES : RSI AMAL SEHAT SRAGEN
2. NAMA SDMK :
3. NIK :
4. TGL LAHIR :
5. ALAMAT :
6. NAMA SEKOLAH :
7. JENJANG PEND :SD/SMP/SMA/D3/S1/S2 yang lain………..
8. PROGRAM STUDI :
9. TANGGAL LULUS :
10. DATA KESEHATAN : ……………………………………………
B. Data Riwayat Kesehatan :
a. Pernah positif COVID-19 : Ya / Tidak *)
b. Hipertensi : Ya / Tidak *)
c. Diabetes Mellitus : Ya / Tidak *)
d. Penyakit Imunologi : Ya / Tidak *)
e. Penyakit Jantung : Ya / Tidak *)
f. PPOK : Ya / Tidak *)
g. Kanker : Ya / Tidak *)
h. Penyakit kronis lainnya, sebutkan : ………………………………………………………….
Keadaan saat ini :
a. Hamil : Ya / Tidak *)
b. Menyusui : Ya / Tidak *)
C. INFO KONTAK :
a. Informasi Kontak :
1). Alamat email :
2). No Telepon :
b. Informasi Kontak Darurat :
1). Nama kontak :
2). Hubungan kontak : Orang Tua/Pasangan/Anak/Saudara
3). No. Telp :

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu dan “Harus di Isi Lengkap”