DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SISDMK UTK SASARAN VAKSIN

(berdasarkan srt dari Setjen Kemenkes RI)

A. DATA RIWAYAT KESEHATAN

1. NAMA FASYANKES : PUSKESMAS SIRAMPOG
2. NAMA SDMK : NUNING AGUSTIYANA WATI
3. NIK : ……………………………………………
4. DATA KESEHATAN : ……………………………………………
a. Data Riwayat Kesehatan :
1) Pernah positif COVID-19 : TIDAK
2) Hipertensi : TIDAK
3) Diabetes Mellitus : TIDAK
4) Penyakit Imunologi : TIDAK
5) Penyakit Jantung : TIDAK
6) PPOK : TIDAK
7) Kanker : TIDAK
8) Penyakit kronis lainnya, sebutkan : ………………………………………………………….
b. Keadaan saat ini :
1) Hamil : TIDAK
2) Menyusui : TIDAK
5. INFO KONTAK :
a. Informasi Kontak :
1) Alamat email : apotikbarokah09@gmail.com
2) No Telepon : 081215610078
b. Informasi Kontak Darurat :
1) Nama kontak : M. ABDUL KHOLIK,SE
2) Hubungan kontak : SUAMI
3) No. Telp : 08156814421

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu