PEMETINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KAYON
JalanRajawaliNomor35Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112Telp (0536) 3239273
Fax. (0536) 3239273 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com Website :
puskesmaskayon.wordpress.com

FORMAD PENGKAJIAN
Nama petugas :
I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama lengkap :
2. Tempat & tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal pengkajian :
8. Diangnosa medis :
9. NO Registrasi :
B. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang :

b) Riwayat penyakit sebelumnya :

c) Riwayat kesehatan keluarga:

C. GENOGRAM
D. Data anggota

NO NAMA USIA JENIS KELAMIN Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Riwayat kesehatan

1. Apakah ada anggota menderita suatu penyakit :

a. Ya
b. Tidak
c. Sebagian

2. Bila ya penyakit apa saja yang di derita anggota Keluarga :

a. Dm
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Rhematik
f. Tb paru
g. Penyakit kulit
h. Stroke
i. Dll

3. Rata –rata Sudah berapa lama sakit :

a. 1 tahun
b. < 5 tahun
c. > 5 tahun

4. Dengan adanya penyakit apa yang sudah dilakukan

a. Berobat ke puskesmas terdekat
b. Di obati sendiri
 c. Berobat ke dukun
d. Tidak di obati

II. Analisa data

1.

2.

3.

III. Proritas masalah kesehatan

1.

2.

3.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DX TUJUAN /KH RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL

6
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( IMPLEMENTASI )

NO TGL/JAM DX PELAKSANAAN /TINDAKAN EVALUASI TTD

KEPERAWATAN PETUGAS