KLINIK PRATAMA MITRA MEDIKA

Jalan Raya Palembang-Jambi,KM 115 Kelurahan Sungai Lilin Jaya,

Kecamatan Sungai Lilin, Kabupaten Musi Banyuasin

Telp 0812 711 6858. Email : mitramedikasl@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

DATA PASIEN

1. NAMA :
2. TANGGAL LAHIR :
3. ALAMAT :
4. TELEPON :
5. PEKERJAAN :

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. TEKANAN DARAH :
2. PENYAKIT JANTUNG :
3. DIABETES MELITUS :
4. HEMOPHILIA :
5. HEPATITUS :
6. PENYAKIT LAIN :
7. ALERGI OBAT :
8. ALERGI MAKANAN :

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa
lebarnya)............................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)
.....................................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas)
................................................................................
D : ...... M : ...... F : ......
Keterangan :

 Karies :
 Restorasi :
1. Amalgam : Warna hitam penuh 2. Sisa Akar : RR 3. Gigi hilang : X
4. Belum Erupsi : UE 5. Erupsi Sebagian : PE 6. Gigi Rotasi :
7. Karang Gigi : 8. Fraktur : #
 Perawatan Endo :
 Gigi Palsu :
1. Full Denture RA : F/- 2. Partial Denture RA : P/-
3. Full Denture RB : -/F 4. Partial Denture RB : -/P