SURAT PERNYATAAN

Inform Concern Treadmill

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : ...................................................................................................................
Umur & Jenis Kelamin : ............................ tahun  Laki-laki  Perempuan
No. HP : ...................................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................................
Perusahaan : ...................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................
No. NRP : ...................................................................................................................
Tgl. Tes : ...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia melakukan tes fisik yang berupa UJI LATIH BEBAN JANTUNG
(TREADMILL TEST) oleh dokter.
Tujuan tes ini adalah untuk menilai ada tidaknya Penyakit Jantung, Evaluasi Hasil Pengobatan serta
menilai Kesegaran Jasmani Saya untuk program latihan (olah raga) atau melaksanakan tugas sehari-
hari.
Saya memahami bahwa :
1. Saya akan berjalan diatas suatu alat Treadmill
2. Selama pemeriksaan fisik ini elektrokardiogram dan tekanan darah saya akan dimonitor
secara berkala.
3. Tes ini akan berlangsung sesuai dengan standart / protocol tertentu sampai tercapai titik
akhir dari tes.
4. Apabila terjadi respon abnormal tes ini dapat segera dhentikan.
5. Selama tes ini mungkin terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti ; rasa tidak enak di
dada, berdebar, sesak nafas, lemah badan, pusing, kejang otot kaki dan jarang sekali terjadi
serangan jantung yang berakibat fatal.
Meskipun demikian saya menyadari bahwa tes ini telah dipersiapkan dengan peralatan dan tenaga
yang telah dilatih untuk tindakan gawat medic. Oleh karena itu, kami tidak akan menuntut kepada
Lab. Klinik Ultra Medica atau petugas yang melakukan tes bila terjadi hal-hal seperti tersebut diatas
pada diri saya.
Saya memberikan izin kepada Lab. Ultra Medica untuk mencetak, menyimpan hasil pemeriksaan
dalam format kertas maupun elektronik dan Saya memberikan izin informasi medis ini diberikan
kepada manajemen perusahaan tempat saya bekerja bila diperlukan.
Demikian surat pernyataan (inform concern) ini saya buat dan saya tandatangani untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Enim, ……, .................... 2023
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

( _____________________ ) ( __________________________ )

Jl. Nias No. 26, Gubeng, Surabaya Telp. 08121738399, @mail : sby.graha@yahoo.com
 DATA PRA PEMERIKSAAN TREADMILL

A. PEMERIKSAAN FISIK No. Lab : …………….

TB : cm BB : kg BMI : Tensi : /
Nadi : x/min Respirasi : x/min LKR dada : cm LKR perut : cm

B. INFORMASI UMUM
Alasan Pemeriksaan

C. STATUS KESEHATAN (lingkari yang sesuai)

I. Kondisi Terkit
NO PENJELASAN YA TDK
1 Hipertensi  
2 Diabetes Melitus  
3 Gagal Jantung  
4 Serangan Jantung  
5 Transplantasi Jantung  
6 Ketergantungan Alkohol  
7 Stroke  
8 Kadar Kolesterol Tinggi  
9 Adakah Penyakit Terkait Jantung  
10 Morokok  
Lama merokok Th
Jumlah Batang / hari Btg
11 Apakah anda sedang jamil (khusus wanita)  
12 Apakah pernah merasakan nyeri dada  
13 Timbul bila melakukan aktivitas Jasmani  
14 Timbul saat istirahat  
15 Apakah anda mengkonsumsi obat DIGOXIN  
16 Apakah anda mengkonsumsi obat BETA BLOKER  
17 Apakah anda mengkonsumsi obat Anti Hipertensi Lainnya  
18 Apakah anda mengkonsumsi obat anti aritmia  
19 Apakah anda mengkonsumsi obat Aspirin / Antikoagulan  
20 Apakah anda mengkonsumsi obat untuk Jantung  
21 Apakah anda mengkonsumsi obat Estrogen / Hormon  
Muara Enim, …..,………….. 2023
Yang Membuat Pernyataan,

( _______________________)

Jl. Nias No. 26, Gubeng, Surabaya Telp. 08121738399, @mail : sby.graha@yahoo.com