SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari almarhum ......................................
menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum ........................... telah
meninggal dunia pada tahun ......................... di Desa ......................, Kecamatan ......................,
Kabupaten Lombok Timur

Bahwa semasa hidupnya almarhum .................................... telah kawin syah dengan istrinya yaitu
.......................................... ( yang juga telah telah meninggal dunia pada tahun ..................... ) dan dari
perkawinannya telah dilahirkan ................ (.........................) orang anak yaitu :

1.
2.

Selain meninggalkan ahli waris almarhum .................................... juga telah meninggalkan harta
warisan yaitu Sebidang tanah .............................. seluas : ± .......................... M² yang tercantum dalam
SPPT No:………………………… Atas Nama……………………., terletak di Desa .................................
Kecamatan .................................. dengan batas-batas sebagai berikut :

a. Sebelah Utara :
b. Sebelah Timur :
c. Sebelah Selatan :
d. Sebelah Barat :

Atas dasar musyawarah kami para ahli waris telah sepakat menyerahkan harta warisan tersebut
kepada salah satu ahli waris yaitu : ........................................................, dan tidak keberatan tanah tersebut
di sertifikatkan atan namanya sendiri karena kami para ahli waris yang lain telah mendapat bagian ditempat
lain.

Demikian kami ...... (....................) orang anak adalah satu-satunya ahli waris dari almarhum
...............................................-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............................................., ............................................
Ahli waris

1. ( )

2. ( )

SAKSI – SAKSI :

1. Nama : 2. Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan ( ) Tanda Tangan ( )

Reg.No. . Reg.No. .
Tanggal . Tanggal .
Diketahui dan dikuatkan oleh Diketahui dan di benarkan oleh
Camat ..................................... Kepala Desa ............................

(------------------------------------) ( ..................................... )