SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Pada hari ini, ………. tanggal …………. bulan …………., Tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Desa ………………., Kecamatan ……………….., Kabupaten Lombok
Timur Selaku Penjual Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Desa …………………., Kecamatan ………………, Kabupaten Lombok
Timur selaku Pembeli selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA sebagaimana kedudukan tersebut diatas menyatakan menjual sebidang tanah
pekarangan/pertanian seluas ± ……….. M² kepada PIHAK KEDUA, yang tercantum dalam SPPT
No:……………………………. atas nama………..………terletak di Desa ………………………,
Kecamatan …………………….., Kabupaten Lombok Timur dengan harga Rp
…………………………. ( ……………………………………..…) pada tahun ……….. dengan batas
batas:

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Selanjutnya PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima uang pembayaran tanah tersebut diatas
dan menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan PIHAK KEDUA atas segala tuntutan yang
timbul dari pihak lain sebagai akibat dari penjualan tanah tersebut diatas .
Demikian surat pernyataan jual beli ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

----------------------- -----------------------

Saksi – Saksi
1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan ( ) Tanda Tangan ( )

Reg. No : ……………………….
Tanggal : ………………………
Mengetahui
Kepala Desa ……………………..

_____________________