SURAT PERNYATAAN JUAL BELI SEPIHAK

Pada hari ini ..................., tanggal ........................., bulan .................. tahun ........................, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan itikad baik menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Memang benar saya menguasai sebidang tanah Pertanian seluas ± .................. M² yang terletak di
....................... Kecamatan ............................. Kabupaten Lombok Timur, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
2. Bahwa tanah tersebut pada angka 1 (satu) saya kuasai atas dasar JUAL BELI sejak tahun ..................... dari
dengan harga Rp………………………….yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus.
3. Bahwa tanah yang saya mohon tersebut memang benar belum pernah dimohonkan/dibuatkan sertifikat, tidak
pernah dialihkan, tidak termasuk dalam kawasan hutan dan bukan merupakan tanah pemerintah daerah.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan penguasaannya tidak pernah diganggu gugat.
5. Apabila dikemudian hari ternyata tanah tersebut sudah bersertipikat maka sertifikat yang saya mohon ini batal
demi hukum dan surat pernyataan ini berlaku sebagai surat pernyataan pelepasan hak atas tanah.

Surat pernyataan ini saya bubuhkan tanda tangan/cap jempol setelah saya dibacakan dengan bahasa yang saya mengerti
isi / maksudnya, dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tangung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan.

Demikian dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya dituntut dihadapan pihak yang berwenang baik secara
pidana maupun perdata.

.........................., ............................................
Yang membuat pernyataan

materai 6000

......................................................

Saksi-Saksi :
1. Nama :
Umur : Tahun Reg.No :………………………………
Pekerjaan : Mengetahui :
Alamat : Kepala Desa ......................................
Tanda Tangan : (........................)

2. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat :
Tanda Tangan : (.........................)