SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUNI’AH
NIK : 5203195212960004
Umur : + 24 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tongka Desa Tanak Kaken Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dan membuat pernyataan, Bahwa saya tidak akan keberatan atau menuntut
atas pernikahan suami saya atas nama : MANSUR Bin AMAQ DIJAH, alamat Tongka Desa Tanak kaken
Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur. Dengan seorang wanita yang bernama : FITRIANI Binti
SAHIR, alamat Montong Nyiur Dusun Montong Nyiur Desa Sakra Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok
Timur.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gilen, 05 Maret 2020
Yang membuat pernyataan

( MUNI’AH )
Saksi-saksi :
1. Kawil Sanggo 2. Kasi Pemerintahan Desa Tanak kaken

( LALU AGUS SUPIANDI, S.Sos.I ) ( LALU PURNAMA ADIGUNA, SH )

Mengetahui:
Kepala Desa Tanak kaken

( LALU SALIKIN )