SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, kami ahli waris almarhum AMAQ NAPIAH, menyatakan :

1. Bahwa almarhum AMAQ NAPIAH telah meninggal dunia pada Tahun 1991, sedangkan almarhumah INAQ NAPIAH
alias SERIAH meninggal dunia pada Tahun 2017 di Peroa, Desa Sakra, Kabupaten Lombok Timur, meninggalkan
ahli waris 4 orang yang masih hidup sebagai berikut:

NO NAMA UMUR ALAMAT

3. AMIN Peroa, Desa Tanak Kaken Kec. Sakra Barat
4. AMAN 53 Tahun Peroa, Desa Tanak Kaken Kec. Sakra Barat
5. HASIM 49 Tahun Peroa, Desa Tanak Kaken Kec. Sakra Barat
6. USMAN 36 Tahun Peroa, Desa Tanak Kaken Kec. Sakra Barat
2. Bahwa almarhum AMAQ NAPIAH meninggalkan harta warisan Sebidang tanah Sawah dengan SPPT No:
52.190.017.006.0017.0 atas nama A NAPIAH seluas ± 3200 M2. Adapun tanah tersebut terletak di Perak, Dusun
Pesanggrahan Desa Tanak Kaken Kecamatan Sakra Barat, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : IRIGASI

Sebelah Timur : IRIGASI
Sebelah Selatan : LADANG LALU MUH. YUSUP
Sebelah Barat : SAWAH BAIQ INNAYATUL APRIANI

3. Berdasarkan musyawarah kami para ahli waris sepakat mengadakan pembagian harta warisan dengan hasil
kesepakatan sebagai berikut :

a. AMAN Mendapat Tanah Sawah Seluas ± 1062 M2

b. HASIM Mendapat Tanah Sawah Seluas ± 1062 M2
c. USMAN Mendapat Tanah Sawah Seluas ± 1062 M2
d. AMIN mendapat bagian di tempat lain

Demikian Surat pernyataan pembagian waris ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang berkeberatan atas Surat Pernyataan Pembagian Harta Waris ini, kami
bertanggungjawab baik secara langsung maupun tidak langsung dihadapan pejabat yang berwenang.

…, ….

Saksi-saksi : Para Ahli waris :

1. 1.
2. 2.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa .., Kecamatan .., Kabupaten .., adalah membaca dengan jelas isi
dan maksud Surat Pernyataan pembagian Harta Warisan yang dibuat para ahli waris dengan bahasa yang dimengerti,
dengan ini kami ketahui.

Nomor : ________________________ Nomor :____________________________

Tanggal : ________________________ Tanggal :____________________________

Camat … Kepala Desa …