SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(Pasal 111 PMA / KBPN 3 TAHUN 1997)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhum ……………… yang menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum………………
tersebut bertempat tinggal terakhir di
Kel. Kec. , telah meninggal dunia pada hari , tanggal
, di Kel. Kec. , Sebagaimana ternyata dalam Surat Kematian
nomor: , yang dikeluarkan oleh Lurah Kelurahan , Kecamatan

Bahwa dari perkawinan Almarhum ……………… tersebut, dengan istrinya bernama …………….
telah dilahirkan dan masih hidup ..... ( ................. ) orang anak yaitu :-----------------------

No Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

Dengan telah meninggalnya Almarhum ……………… tersebut, maka kami adalah satu-satunya
ahli waris Almarhum ……………… tersebut .

Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi–saksi sebagai berikut :--------

1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Demikian kami tersebut diatas adalah satu–satunya ahli waris yang sah dari Almarhum ………………
tersebut.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 202
Para Ahli Waris

1. (materai 10000 )

2. ( )

3. ( )

4. ( )

5. ( )

Disaksikan ;

[ ] [ ]

Register tgl Register Tgl

Nomor Nomor
Dikuatkan Oleh Camat Dibenarkan Oleh Lurah
Kecamatan Kelurahan

[ ] [ ]