,SURAT KETERANGAN

TINGGAL DI KOS

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………….

NIK : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Adalah benar nama tersebut di atas sampai saat ini masih tercatat sebagai penghuni
kos di tempat kami, dengan alamat sebagai berikut:

Nama Pemilik Kost : …………………………………………………...

Alamat Kost : ……………………………………………………

Demikian surat keterangan tinggal di kos, agar menjadi maklum.

Surabaya, …………………

Pemilik Kos,

( )

*Mengetahui Ketua RT dan Ketua RW,

( ) ( )
Ketua RT Ketua RW