SURAT PERNYATAAN PENSIUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya telah memasuki
masa pensiun terhitung mula itanggal …………………………………………………
dengan posisi :

Jabatan terakhir : ………………………………………………….

Pada instansi/Unit Kerja : …………………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan Pensiun ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, …………………..……..
Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

( )
Mengetahui,

Ketua RW ………… Ketua RT ………….

( ) ( )

Lurah Bener

( )