SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah

ahli waris dari (nama pewaris). Almarhum meninggal dunia pada (hari dan tanggal
meninggal dunia) di (lokasi meninggal). Yang sewaktu hidup bertempat tinggal di alamat
(alamat lengkap), yang juga merupakan tempat tinggalnya yang terakhir. 

Selama hidupnya, (nama pewaris) telah menikah dengan (nama pasangan pewaris),
dari hasil pernikahan tersebut telah menghasilkan 3 anak, dengan ahli waris sebagai berikut:

Ke-1 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia) (Alamat) 

Ke-2 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia) (Alamat)

Ke-3 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia) (Alamat)

Ke-4 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia)  (Alamat)

Ke-5 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia)  (Alamat)

Ke-6 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia)  (Alamat)

Ke-7 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia)  (Alamat)

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa:

Sebidang tanah dan rumah yang berdiri di atasnya dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) nomor
___________ atas nama ____________.

Luas tanah adalah ___________ meter persegi sementara rumah yang berdiri di atasnya
seluas ___________ meter persegi.

Tanah dan rumah tersebut berlokasi di _________________ (alamat jelas).

Adapun batas-batas tanah dan rumah tersebut adalah di sebelah barat adalah _____________,
sebelah timur adalah __________, sebelah utara adalah _____________, dan di sebelah
selatan adalah _____________.
 Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk menandatangani Akta
Jual Beli Tanah, menerima uang pembayaran, membuat tanda bukti pembayaran (kuitansi),
melakukan tindakan hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan harta warisan, serta
melakukan tindakan lain yang dianggap perlu.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun di hadapan dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami
akan bertanggung jawab sepenuhnya dari segala tuntutan. 

(Tempat dan tanggal pembuatan surat)

Para Ahli Waris

Ke-1 (Nama, hubungan dengan pewaris) (tanda tangan)

Ke-2 (Nama, hubungan dengan pewaris) (tanda tangan)

Ke-3 (Nama, hubungan dengan pewaris) (tanda tangan)           

Ke-4 (Nama, hubungan dengan pewaris) (tanda tangan)

Ke-5 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia)  (Alamat)

Ke-6 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia)  (Alamat)

Ke-7 (Nama, hubungan dengan pewaris, usia)  (Alamat)

*Tempelkan materai asli Rp6000 di samping daftar nama di atas

Saksi-Saksi

(Nama saksi, tanda tangan)                 (Nama saksi, tanda tangan)

Mengetahui,

Ketua RT.... Ketua RW.....

No. Reg: ..... No. Reg: .....
Tanggal...... Tanggal........
( Nama Ketua RT) (Nama Ketua RW)
(Camat: nama dan cap resmi)               (Lurah: nama dan cap resmi)
No. Reg: ..... No. Reg: .....
Tanggal...... Tanggal........
( Nama Camat) (Nama Lurah)