SURAT PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No. KTP :
Adalah orang tua yang bertindak sebagai wali dari anak yang bernama
Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Berhubung anak saya tersebut masih dibawah umur, maka saya sebagai orang tua berhak
bertindak sebagai wali untuk mewakili anak saya tersebut diatas dalam melaksanakan tindakan
hukum.
Demikian surat perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Semarang, ……………………

(RINI RETNOSARI)

Mengetahui
Ketua RW………. Ketua RT…………

(............................................) (............................................)

Mengetahui
Lurah ……………………

(............................................)