SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa selama menjadi Pekerja Migran Indonesia di Negara ………….. selama
kontrak ….. tahun, bilamana terjadi kecelakaan atau kematiaan maka saya melimpahkan /
mewariskan kepada :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat :

Status :

Demikian surat pernyataan ahli waris ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………….. , ………………… 2022

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Matrai 10.000

( ) ( )

Mengetahui Kepala Desa

……………………………………………….