SURAT PERNYATAAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Orangtua / wali dari :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya wali dari pemagang yang bernama
…………………………………………………………… bin/binti …………………………………. Mengizinkan
anak/adik/keponakan saya untuk mengikuti dan dididik dengan sebaiknya dalam program
pemagangan ke Jepang yang diadakan oleh LPK Minori, sehingga apabila ternyata di
kemudian hari saya selaku orantua/wali melanggar pernyataan saya tersebut diatas atau
anak/adik/keponakan saya melanggar kontrak yang telah disepakati baik di Indonesia
maupun di Jepang, maka saya bersedia mengganti semua kerugian yang timbul terhadap
LPK Minori baik materiil maupun non materiil, dan tidak akan menuntut di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan siapapun.

…………………………………………………
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( )

*lampirkan fotokopi KTP wali