PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Jl. Kalimantan. No. 113 Telp. (0342) 801118
Blitar, 18 Juni 2015
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

445/305/410.205/PPTK/2015
Segera
1 (satu) bendel
Permintaan Pengadaan
Perlengkapan Dapur di
Instalasi Gizi TA. 2015

Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Belanja Pelayanan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Di
BLITAR

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa

di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar Tahun Anggaran 2015 Dengan kode
rekening

5223001,

dengan

nilai

pagu

anggaran

sebesar

Rp.103.663.000,00 terdapat pengadaan barang dengan pengadaan

langsung. Sehubungan dengan tersebut, bersama ini kami mengajukan
permohonan

paket

pekerjaan

Pengadaan

Perlengkapan

Dapur

di

Instalasi Gizi dengan rincian jenis dan jumlah Logistik Bahan Pelengkap
Dapur di Instalasi Gizi yang diadakan adalah sebagai berikut :

Demikian untuk menjadi maklum dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS

BIDANG PENUNJANG MEDIS
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

MUHAMMAD IKWAN, SKM.

NIP. 19680104 198902 1 001

PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Jl. Kalimantan. No. 113 Telp. (0342) 801118
Blitar, 18 Juni 2015
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

445/1263/410.205/PPK/2015
Segera
1 (satu) Bendel
Permohonan proses pengadaan

Kepada :
Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Di
BLITAR

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa

di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar Tahun Anggaran 2015 dengan kode
rekening 5223001, untuk paket pagu Pengadaan Perlengkapan Dapur di
Instalasi Gizi dengan nilai pagu anggaran sebesar Rp.103.663.000,00
terdapat pengadaan barang dengan pengadaan langsung. Sehubungan
dengan tersebut, dimohon kepada saudara untuk memproses pengadaan
sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
Adapun Spesifikasi dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebagai berikut :

Demikian untuk menjadi maklum dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BELANJA PELAYANAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

dr. HERYA PUTRA DHARMA

NIP. 19781106 200501 1 006

PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Jl. Kalimantan. No. 113 Telp. (0342) 801118
Blitar, 19 Juni 2015
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

445/3380/410.205/PPBJ/2015
Segera
1 (satu) Bendel
Pesanan

Kepada :
Yth. Sdr. Pemilik Toko Centro
Jl. Dr. Soetomo No. 73
Di
TULUNGAGUNG

Berkenaan dengan kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa di RSUD

Mardi Waluyo Kota Blitar Tahun Anggaran 2015 dengan Harga Perkiraan
Sendiri (HPS) Sebesar Rp 39.134.755 (tiga puluh sembilan juta seratus
tiga puluh empat ribu tujuh ratus lima puluh lima rupiah) dan hasil
negosiasi harga, mohon dapatnya Saudara mencukupi kebutuhan
dimaksud dalam waktu 10 (sepuluh) Hari Kalender dengan spesifikasi
sebagai berikut :

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

BAMBANG EKO PRIYONO

NIP. 19760609 200604 1 004

PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Jl. Kalimantan. No. 113 Telp. (0342) 801118

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / 03 / VI / 2015

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua puluh sembilan Bulan Juni Tahun Dua
ribu lima belas bertempat di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar, berdasarkan Surat
Keputusan

Direktur

RSUD

Mardi

Waluyo

Kota

Blitar

Nomor

445/Kep.27.01.4/410.205/2015 Tanggal 01 Juni 2015, Kami selaku Pejabat Penerima

Hasil Pekerjaan pada RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar, telah memeriksa dan
menyimpulkan sebagai berikut :

Dengan ini saya menerima hasil pekerjaan tersebut dan Selanjutnya kepada
PPK dapat menerima hasil pekerjaan penyedia dimaksud untuk diproses lebih lanjut.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENERIMA HASIL

PEKERJAAN

PRATIDINA AMBARWATI S.ST

Nip. 19680114 199103 2 010