INSTITUT GALELA MANGONGANO STRATEGIC

( IGAMO-SI )
KABUPATEN HALMAHERA UTARA
S E K R E T A R I A T : JL. POROS TOBELO - GALELA DESA SOASIO KEC. GALELA
HALMAHERA UTARA TLP. 085256400808

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BELANJA HIBAH
DARI PENERIMA HIBAH
TAHUN ANGGARAN 2022
 INSTITUT GALELA MANGONGANO STRATEGIC
( IGAMO-SI )
KABUPATEN HALMAHERA UTARA
S E K R E T A R I A T : JL. POROS TOBELO - GALELA DESA SOASIO KEC. GALELA
HALMAHERA UTARA TLP. 085256400808

Galela,....... Februari 2023

Nomor : 25/B/IGAMO-SI/HU-12/2022 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Gubernur Maluku Utara
Perihal : Laporan pertanggungjawaban Cq. Kepala Dinas Badan Kesbangpol
Belanja Hibah Provinsi Maluku Utara
di –
Sofifi

Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah uang kepada LSM.

Institute Galela Mangongano Starategik (IGAMO-SI) Kabupaten Halmahera Utara Anggaran

Dana Bantuan Hibah Kegiatan Ormas Tahun Anggaran 2022, dengan penjelasan

sebagai berikut :

Jumlah dana : Rp. 350.000.000 (tiga ratus lima puluh juta rupiah

No. SP2D : ........................... Tanggal SP2D .....................................

Lokasi Kegiatan : Kabupaten Halmahera Utara

Perincian Laporan Penggunan Belanja Hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Penerima ´Hibah
Ketua Umum IGAMO-SI

M. RI`FANDI KAMALUDIN, S.Pd

Tembusan : disampaikan kepada Yth. :

1. Gubernur Maluku Utara di Sofifi
2. Ketua DPRD Provinsi Maluku Utara di Sofifi
3. Kepala Dinas Badan Kesbangpol Kab. Halmahera Utara di Tobelo
4. Arsip
 INSTITUT GALELA MANGONGANO STRATEGIC
( IGAMO-SI )
KABUPATEN HALMAHERA UTARA
S E K R E T A R I A T : JL. POROS TOBELO - GALELA DESA SOASIO KEC. GALELA
HALMAHERA UTARA TLP. 085256400808

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

Lembaga/Ormas : LSM. Institute Galela Mangongano Strategic (IGAMO-SI)

Jenis Bantuan : Dana Hibah Bantuan Kegiatan Organisasi Masyarakat
Jumlah Dana : Rp. 350.000.000 ( tiga ratus lima puluh juta rupiah )
Lokasi Kegiatan : Kabupaten Halmahera Utara
Tahun Anggara : 2022
Rincian Realisasi Penggunaan :

No Uraian Belanja Volume Penerimaan Pengeluaran Selisih Saldo Ket

(Rp) (Rp) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Bantuan Hibah Rp. 350.000.000
I. Belanja Kesekretariatan   Rp. 57.850.000    
I.1 Sewa Kontrak Sekretariat 1 tahun   Rp. 40.000.000    
I.2 Belanja ATK 1 pkt Rp. 2.000.000    
I.3 Belanja mobuller Meja-Kursi 5 pcs   Rp.    
I.4
  Jumlah I xxx xxx xxx  

         
II. Belanja Barang dan Jasa      
II.1 ………………………………      
II.2 ………………………………      
II.3 ………………………………      
II.4 dst      
  Jumlah II xxx xxx xxx  
         
III. Belanja Perjalanan/ Transport      
III.1 ………………………………      
III.2 ………………………………      
III.3 ………………………………      
III.4 dst      
  Jumlah III xxx xxx xxx  
         
IV. Belanja lain-lain      
IV.1 ………………………………      
IV.2 ………………………………      
IV.3 dst      
  Jumlah IV xxx xxx xxx  
  Jumlah I, II, III, IV xxx xxx xxx  
 INSTITUT GALELA MANGONGANO STRATEGIC
( IGAMO-SI )
KABUPATEN HALMAHERA UTARA
S E K R E T A R I A T : JL. POROS TOBELO - GALELA DESA SOASIO KEC. GALELA
HALMAHERA UTARA TLP. 085256400808

No Uraian Belanja Volume Penerimaan Pengeluaran Selisih Saldo Ket

(Rp) (Rp) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Bantuan Hibah Rp. 350.000.000
I. Belanja Kesekretariatan   Rp. 57.850.000    
I.1 Sewa Kontrak Sekretariat 1 tahun   Rp. 40.000.000    
I.2 Belanja ATK 1 pkt Rp. 2.000.000    
I.3 Belanja mobuller Meja-Kursi 5 pcs   Rp.    
I.4
  Jumlah I xxx xxx xxx  

         
II. Belanja Barang dan Jasa      
II.1 ………………………………      
II.2 ………………………………      
II.3 ………………………………      
II.4 dst      

Ketua Umum
Institute Galela Mangongano Strategic (IGAMO-SI)
Kabupaten Halmahera Utara

M. RIFANDI KAMALUDIN, S.Pd

 INSTITUT GALELA MANGONGANO STRATEGIC
( IGAMO-SI )
KABUPATEN HALMAHERA UTARA
S E K R E T A R I A T : JL. POROS TOBELO - GALELA DESA SOASIO KEC. GALELA
HALMAHERA UTARA TLP. 085256400808

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. RIANDI KAMALUDIN

Jabatan : Ketua LSM. Institute Galela Mangongano Strategic (IGAMO-SI)

Alamat :

bertanggung jawab bahwa dana yang saya terima telah dipergunakan sesuai dengan
usulan dan bertanggung jawab atas kebenaran formal dan material :

1. Laporan Penggunaan belanja hibah uang kepada Isntitute Galéla Mangongano

Strategic (IGAMO-SI) Kabupaten Halmahera Utara Provinsi Maluku Utara sebesar
Rp. 350.000.000 ( _ _ _ _ _ tiga ratus lima puluh juta rupiah _ _ _ _ _ )

2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Galela, ... Februari 2022

Penerima Hibah
Ketua IGAMO-SI Halmahera Utara

M. RIFANDI KAMALUDDIN, S.Pd

 INSTITUT GALELA MANGONGANO STRATEGIC
( IGAMO-SI )
KABUPATEN HALMAHERA UTARA
S E K R E T A R I A T : JL. POROS TOBELO - GALELA DESA SOASIO KEC. GALELA
HALMAHERA UTARA TLP. 085256400808

TANDA BUKTI PENGELUARAN

FOTO 100%
(jika untuk fisik/pembangunan)