PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Pasenggerahan No. 17 Sungai Dareh ' (0754) 40850 Fax (0754) 40882
PULAU PUNJUNG 27573

BERITA ACARA PENELITIAN DAN PEMERIKSAAN BARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA
Nomor : 440/005.1/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/DAK/2020

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Kami,
selaku Tim Teknis Pekerjaan Pengadaan Barang Di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Dharmasraya tahun anggaran 2020 berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tanggal
16 Januari 2020 Nomor 800/48/KPTS-DINKES/2020 dengan susunan kepanitiaan sebagai
berikut :
Nama: Ns. Luluk Setiawan, S. Kep. Jabatan: Ketua
Nama: Tarmizi, S. Kep. Jabatan: Sekretaris
Nama: Nurasiah Jabatan: Anggota
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap barang Pekerjaan Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit
(DAK) Tahun 2020 :
Nama Perusahaan : PT SURGIKA ALKESINDO
Alamat Perusahaan : Jl. Letjen Suprapto No. 60 Gedung Indra Sentral Unit G-H
Jakarta Pusat
Sebagai realisasi Kontrak Nomor : 913/50/E-KAT/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2020 tanggal
17 Februari 2020 dengan jumlah dan jenis barang terlampir.
Hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai Berikut :
1. Barang tersebut telah diterima dengan lengkap dan dalam kondisi baik, serta dapat
difungsikan.
2. Selanjutnya Kepada KPA dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah
terima barang atas pekerjaan tersebut.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rekanan Tim Teknis Pekerjaan Pengadaan Barang
PT SURGIKA ALKESINDO 1. Nama : Ns. Luluk Setiawan, S. Kep.
Ketua (...............)
2. Nama : Tarmizi, S. Kep.
Sekretaris (...............)
3. Nama : Nurasiah
Anggota (...............)

FERRY YANTO WIDJAJA

Direktur
Diketahui Oleh :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN

Dr. SUJITO
NIP. 19790821 200804 1 001
Lampiran : Berita Acara Penelitian dan Pemeriksaan Barang
 Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
Nomor : 440/005.1/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/DAK/2020

No Nama Satuan Volume Keterangan

Laryngoscope/Heine F.O LED Laryngoscope
1 Set 2 Lengkap
Handle

Rekanan Tim Teknis Pekerjaan Pengadaan Barang

PT SURGIKA ALKESINDO 1. Nama : Ns. Luluk Setiawan, S. Kep.
Ketua (...............)
2. Nama : Tarmizi, S. Kep.
Sekretaris (...............)
3. Nama : Nurasiah
Anggota (...............)

FERRY YANTO WIDJAJA

Direktur
Diketahui Oleh :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN

Dr. SUJITO
NIP. 19790821 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Pasenggerahan No. 17 Sungai Dareh ' (0754) 40850 Fax (0754) 40882
PULAU PUNJUNG 27573

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 440/005.2/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/DAK/2020

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di RSUD Sungai Rumbai Kab.Dharmasraya, yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. SUJITO

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Dharmasraya Tahun Anggaran 2020
Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya
No 188.45/19/KPTSP-BUP/2020
Alamat : Sungai Rumbai

Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Dharmasraya selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA (I)

Nama : FERRY YANTO WIDJAJA

Jabatan : Direktur PT SURGIKA ALKESINDO
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No. 60 Gedung Indra Sentral Unit G-H
Jakarta Pusat

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA (II)

Bersama-sama menandatangani Berita Acara Serah Terima Barang, Pihak Kedua (II) telah
menyerahkan kepada Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima dari Pihak
Kedua (II) Pekerjaan Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit (DAK) dalam keadaan baik, cukup dan
dapat difungsikan sesuai dengan Kontrak Nomor : 913/50/E-KAT/KNTRK/DAK/RSUD-
SR/2020 tanggal 17 Februari 2020, dengan jumlah dan jenis barang terlampir.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pulau Punjung, 16 April 2020
PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
REKANAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PT SURGIKA ALKESINDO DINAS KESEHATAN

Dr. SUJITO
FERRY YANTO WIDJAJA
NIP. 19790821 200804 1 001
Direktur

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. DHARMASRAYA,
 dr. RAHMADIAN
NIP. 19671206 199903 1 001

Lampiran : Berita Acara Penelitian dan Pemeriksaan Barang

Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
Nomor : 440/005.1/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/DAK/2020

No Nama Satuan Volume Keterangan

Laryngoscope/Heine F.O LED Laryngoscope
1 Set 2 Lengkap
Handle

Pulau Punjung, 16 April 2020

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
PT SURGIKA ALKESINDO KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN

Dr. SUJITO
FERRY YANTO WIDJAJA NIP. 19790821 200804 1 001
Direktur