RM.

01a
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR MASUK DAN KELUAR

Nama Penderita Jenis Kelamin : Dirawat di RS ini ke Nomor RM

Pangkat/ Tanggal Lahir

NIP/NRP : Gol. Kepangkatan / Korp Klasifikasi Penderita

Agama :

Alamat Rumah : Kasus Status Perkawinan :

Polisi
(Ya/ Tidak)
Alamat Pekerjaan:

Nama Keluarga Terdekat/Alamat : Waktu Masuk Umur :

Nama Ibu / Istri : Umur : Th. Bl. Hr.

Pekerjaan :
Masuk Tanggal : Keluar Tanggal :

Dirawat pada Unit :

Jam : Jam :

Kelas : Dikirim Oleh : Dokter Jaga Bangsal / Unit :

Diagnosa Masuk :

Kode Penyakit :
a. Penyakit utama cedera atau keadaan lain yang menjadi Kode Penyakit
alasan dirawat
Diagnosa Keluar

b. Penyakit yang mendasari ad. A. ( Jika berbeda dari a ) Kode Penyakit

c. Kompilkasi / penyakit lain-lain Kode Penyakit

Pembayaran :
1. Gratis 2. Lunas 3. Keringanan 4. Mengangsur
Operasi / Tindakan I : Kode Tindakan:
Tindakan
Operasi

Operasi / Tindakan II : Kode Tindakan:

Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Tanda Tangan dan Nama Dokter

Untuk yang meninggal, keterangan diisi di halaman selanjutnya.

 SEBAB KEMATIAN

I.
a. Penyakit atau keadaan yang langsung
mengakibatkan kematian
b. Penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran b. ................................................. hingga
timbulnya sebab kematian tsb. pada a.
dengan menyebut penyakit yang menjadi
pokok pangkal terakhir
II.
c. Penyakit-penyakit lain yang berarti dan
mempengaruhi pula kematian itu, tetapi
tidak ada hubungan dengan penyakit-
penyakit tersebab dalam I. a.b.c.
a. ................................................. Lamanya
Penyakit tsb. Dalan ruang a (kira-kira)
disebabkan oleh (akibat dari) : mulai sakit
meninggal
Penyakit tsb. Dalan ruang b dunia
disebabkan oleh (akibat dari) : ...................
c. ................................................. ...................
...................
Disamping penyakit-penyakit tsb.
diatas terdapat pula penyakit :
...................................................... ...................
...................................................... ...................
...................................................... ...................

keterangan khusus untuk:

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)

a. Macam Rudapaksa a. Bunuh diri- Pembunuhan- Kecelakaan
b. Cara Kejadian Rudapaksa b. ..............................................................
c. Sifat Jelas (kerusakan tubuh) c. ..............................................................

II. KELAHIRAN MATI (Still birth)

a. Apakah ini janin lahir mati ....................................................................................................
b. Sebab kelahiran mati ...........................................................................................................

III. PERSALINAN KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan ............................................................................................
b. Apakah ini peristiwa kehamilan .............................................................................................

IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi ...........................................................................................

Lumajang, ...................................................
Yang memberi keterangan sebab kematian

(…………………..............……………)
Tanda tangan & nama terang
 RM. 03
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

TRANSFER PASIEN DI DALAM RUMAH SAKIT

No. Rekam Medis : ........................................................................
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Dari unit : ....................................... Pindah ke ............................. Tanggal ......................................

Alasan masuk / Pindah Ruang / Unit : .......................................... (IPI menggunakan skala prioritas)
Dokter yang merawat : ............................................................................................................
Dokter konsulan : ............................................................................................................
Diagnosa : ............................................................................................................
Riwayat alergi : ............................................................................................................
Sebelum ditransfer Saat diterima
Hasil Pemeriksaan
Jam : ...................... Jam : .......................
Keadaan Umum Baik / Cukup / Lemah / Jelek Baik / Cukup / Jelek
Kesadaran / /
Tekanan Darah / mmHg / mmHg
Suhu oC oC
Nadi x/menit x/menit
RR / Saturasi O2 x/menit % x/menit %
Skala Nyeri
Lain - lain

Keseimbangan cairan, Cairan masuk : ........................... cc ( Intake terakhir pkl : ........................

Cairan keluar : ........................... cc ( Output terakhir pkl : ......................

Alat medik yang dipakai,

Infus tanggal : ............. Sisa cairan : ........... cc NGT tanggal : .............. Kateter tanggal : ...........
Drain tanggal : ........... Jenis cairan : ................................ Jumlah : .................... Cc
WSD tanggal : ........... Jenis cairan : ................................ Jumlah : .................... Cc
O² .................. liter/menit dengan menggunakan ........................................................
Skor risiko jatuh : .............. ( Ringan / Sedang / Tinggi / Tidak beresiko *) Restrain : ..................
Diit : ...........................................................................................................................................
Terapi yang digunakan,
Obat-obatan Oral Injeksi
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................

Aturan Infus .....................................................................................................................................

Pemeriksaan diagnostik atau tindakan medis yang sudah dilakukan,
Laboratorium : .................... lembar EKG : .................... Lembar
Radiologi : .................... lembar Lain - lain : .................... Lembar
Pemeriksaan diagnostik atau tindakan medis yang belum ada hasil tanggal : .................................
Pemeriksaan diagnostik atau tindakan medis yang akan dilakukan : ...............................................
Persiapan : ......................................................................................................................................
Laporan biaya perawatan Sudah / Belum *) dibuat tanggal :
........................................................................................................................................................
catatan khusus :
........................................................................................................................................................
Perawat yang menerima, Perawat yang menyerahkan,

(.............................................) (.............................................)
tanda tangan & nama jelas tanda tangan & nama jelas
 RM. 04
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR PEMILIHAN DOKTER

No. Nama Dokter Spesialisasi
DOKTER SPESIALIS
1 dr. RETNO PURWANINGTYAS N, Sp. A, M.Kes ANAK
2 dr. BENNY GUFRON, Sp. PD PENYAKIT DALAM
3 dr. DEDDY PRILYANTO, Sp. PD PENYAKIT DALAM
4 dr. HENDRA SETIAWAN, Sp. B BEDAH
5 dr. ARRY SETYO DARMA, Sp. B BEDAH
6 dr. R. PAMUNGKAS GALIH PRAKOSO, Sp. B BEDAH
7 dr. EDI FUZIANTORO, Sp. OG KANDUNGAN & KEBIDANAN
8 dr. AWIK SETIYONO, Sp. OG KANDUNGAN & KEBIDANAN
9 dr. DJAROT DJALUADJI, Sp. S SYARAF
10 dr. KARSIN IKHSAN, Sp. THT T H T
11 DR. dr. ZAENULLAH, Sp. P P A R U
12 dr. TETRA AGUNG WAHONO, Sp. P P A R U
13 dr. BUDI SATRIYO, Sp. P P A R U
14 dr. DONNY TILON, Sp. AN ANASTESI
15 dr. YANNA SUSANTI, Sp.KFR FISIOTERAPY
16 dr. SAIFUL RIZAL, Sp. M MATA
17
18
DOKTER GIGI
1 drg. RUCI ARUM ASTUTI -

DOKTER UMUM
1 dr. HENDRA HARTONO -
2 dr. CANDRA NINGSIH -
3 dr. WIRYAWAN PRADIPTO -
4 dr. RIYAN AJENG MUSTIKA RENY -
5 dr. SRI HARSONO -
6 dr. RISKA MUSTIKAWATI -
7 -
8
9
10

Nama dokter yang kami lingkari adalah benar-benar dokter yang kami percaya untuk merawat
saya / keluarga tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lumajang, ..........................20.....
Dokter Jaga Pasien / Keluarga

(...................................................) (...................................................)
 RM.13
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Nama :
No. RM :
CATATAN TERINTEGRASI PASIEN /
KELUARGA TGL. Lahir : Jns Kel :
Ruang :
DPJP :
HAMBATAN
1. Tidak ada 5. Keterbatasan Pendengaran
2. Hambatan Bahasa 6. Keterbatasan Pandangan
3. Keterbatasan Fisik 7. Hambatan Budaya Dan Agama
4. Hambatan Membaca 8. Keterbatasan Pola Pikir

GAYA DAN METODE PENYAMPAIAN TANGGAL DAN TANDA TAGAN

1. Verbal 3. Demonstran
2. Tertulis 4. Lain-Lain
PENERIMA EDUKASI: METODE EVALUASI
1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (Istri/Suami) 2. Tertulis 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Vidio 3. Butuh Penguatan
4. Saudara 4. Demonstran
5. Lain-lain 5. Lain-lain
NAMA / TANDA TANGAN
NAMA/TANDA TANGAN

PENERIMA EDUKASI
KURANG MENGERTI

TIDAK MENGERTI

KETERANGAN /
EDUKATOR
MENGERTI

CATATAN UNTUK
TGL PENJELASAN POINT
NO TOPIK EDUKASI 3 s/d 5 DI
JAM
SAMPAIKAN OLEH
DPJP

Penjelasan tentang Hak dan

1 Kewajiban Pasien dan Keluarga
Pasien (KIE kelengkapan identitas)

Penjelasan tentang biaya dan kondisi

2
ruangan yang akan ditempati

3 Penjelasan tentang penyakit pasien

Rencana tindakan medis dan segala

4
resiko dari tindakan medis tersebut

5 Perkembangan kondisi pasien

6 Jadwal konsultasi dokter spesialis

7 Pelayanan Gizi

8 Petunjuk Pemberian Obat

Penjelasan tentang pemeriksaan

9
penunjang yang dibutuhkan
 TGL
JAM
TOPIK EDUKASI

MENGERTI

KURANG MENGERTI

TIDAK MENGERTI

NAMA/TANDA
TANGAN
EDUKATOR

NAMA / TANDA
TANGAN PENERIMA
EDUKASI
DPJP
3 s/d 5 DI
KETERANGAN /
CATATAN UNTUK

SAMPAIKAN OLEH
PENJELASAN POINT
 RM. 14
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

RENCANA PELAYANAN PASIEN

Ruang : .......................................................... No. RM : ..........................................................

Nama : .......................................................... Dokter : ....................................................
Umur : .................................. Kelamin : ......................................................
Tgl. Masuk : ..........................................................

A. DIAGNOSA MEDIS
a. Diagnosa Utama Penyakit .....................................................................................................
.....................................................................................................
b. Diagnosa Banding .....................................................................................................
.....................................................................................................
B. RENCANA PELAYANAN
a. Rencana Pemeriksaan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b. Rencana Pengobatan / Terapi
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
c. Rencana Tindakan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
C. RESIKO - RESIKO/PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL AKIBAT PENGOBATAN/TINDAKAN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
D. PROGNOSIS
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Setelah diberikan penjelasan oleh dokter tentang penyakit, rencana pengobatan dan tindakan
yang akan dilakukan serta resiko-resiko / penyulit yang mungkin timbul dan kejadian yang tidak
diharapkan akan timbul, kami salaku pasien/keluarga SETUJU terhadap rencana pengobatan /
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut diatas.

Lumajang, ................................. 20........

Pasien / Keluarga yang menyetujui Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(...........................................................) (...........................................................)
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
 RM. 15
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

No Reg
Nama Jenis Kelamin
Ruang Status Pasien
Umur Lembar Ke-

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

TGL JAM PROFESI NAMA & TTD
DAN CATATAN LAIN
 CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
TGL JAM PROFESI NAMA & TTD
DAN CATATAN LAIN
 RM. 17
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR OBSERVASI

Nama Pasien Ruang No.RM

Intake Output
Tgl. Jam Paraf
Infus Zonde Drainage Urine Muntah
 RM. 23
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR PENEMPELAN SURAT (MRS, RUJUKAN, DLL)

Nama Pasien No.RM

12

11

10

Penempelan Pertama 1
 RM. 24
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien No.RM

12

11

10

Penempelan Pertama 1
 RM. 24
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR PENEMPELAN RESEP

Nama Pasien No.RM

12

11

10

Penempelan Pertama 1
 RM. 26
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Nama Pasien No.RM
Keluhan Utama : .................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................
...............................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu DM HT JTG-Paru Lain-lain : .............................
Riwayat Alergi : Ya Tidak
- Penyebab : ..............................................................................................................
- Reaksi : ..............................................................................................................

Kenyamanan
Nyeri : Terbakar Tajam Tumpul Lain - lain : ........................................
Kwalitas : Hilang Timbul Terus Menerus Lama : ......................... Menit
Waktu : 0 2 4 6 8 10
Lokasi : .................................................................................................................................

Aktivitas dan Istirahat

Aktivitas : Bedrest Ambulasi di tempat tidur Ambulasi jalan
Ambulasi Jalan : Tidak kesulitan Penurunan Kekuatan Otot Sering jatuh
Tidur Menggunakan : 1 bantal 2 bantal >2 bantal

Proteksi
Status mental : Orientasi baik Disorentasi Gelisah Tidak respon
Resiko jatuh : Tidak resiko Rendah Tinggi

Nutrisi
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Naik Tetap Turun
Kondisi berhubungan dengan makanan : Mual Muntah Nafsu Makan turun
Kesimpulan : Berisiko malnutrisi Tidak beresiko malnutrisi
Bila beresiko malnutrisi lakukan Asesmen Awal Gizi

Eliminasi
BAB : Normal Konstipasi/obtipasi Diare Colostomi Iliostomi
BAK : Normal Retensi Hematuri Disuria Inkonentinesia Lain2.........

Respon Emosi
Takut Tegang Marah Sedih Menangis Senang Gelisah

Respon Kognisi
Diit Biaya Lain-lain.................................................................

Sistem Sosio Spiritual

Ketaatan menjalankan ibadah : Rutin Kadang - kadang
Tinggal serumah dengan : Suami/Istri Anak Lain-lain : ...................................................
Kondisi rumah : Lantai I Lantai 2 Lain-lain : ...................................................
Luas rumah : ................................................................. m2

Pengelompokan dan Diagnosa Keperawatan

A. Data Senjang
Data Okyektif Data Subyektif

B. Diagnosa Keperawatan
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR EVALUASI & PELAKSANAAN

Nama Pasien Umur Alamat No. RM

Evaluasi
Subyektif :

Okyektif :

Catatan

[ ] Pulang [ ] Dirawat di : ..................... [ ] Dirujuk

Assesment [ ] Diet : ................................ [ ] Lain-lain..............................
[ ] Tidak teratasi [ ] Teratasi Sebagian [ ] Teratasi
Dx.............................. Dx.............................. Dx.........................Kelengkapan : [ ] RO .................................... [ ] Lab.......................................
[ ] Lani-lain............................

Planning *Bila dirawat : ...................................................................

Diagnosa Medis : ...................................................................
Dokter yang merawat : ...................................................................
Serah terima dengan perawat ruangan : ...................................................................
Jam : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................

Yang Menyerahkan Yang Menerima R

M
.

2
( ........................................) ( ........................................) 7
 Pelaksanaan

Jam Jenis Kegaiatan Respon Paraf Hasil Observasi

Tekanan darah
Nadi
Vital
Sign RR
Suhu
Sp O2
Eye
GCS Verbal
Motorik
Skala Nyeri
Infus
CM Minum/NGT
Total
Urine
Faeces
CK Muntah
Drain/NGT/.......
Total
Flui Balance

Neraca Cairan
Program
Jadwal Pergantian Cairan Cairan
Tgl Cairan / Cairan
PKL Ket
Masuk Keluar
Tetesan

R
M.
27
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
###
###

LEMBAR GRAFIK OBSERVASI

Nama Pasien : ................................................. Alamat Dokter : .................................................
Umur : .................................................
No. RM : ................................................. Kelas : .................................................
Bagian : .................................................
Tanggal
Ukuran
Napas Nadi 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8
Panas
70 180 42

60 160 41

50 140 40

40 120 39

30 100 38

20 80 37

10 60 36

0 40 35
Faeces / TD
Banyaknya Urine
Berat Urine
Muntah
Obat
Injeksi