SURAT BUKTI PENYERAHAN JENAZAH

Nama :
Tanggal Lahir :
No RM :
Alamat :
Tanggal meninggal : ................................ Jam : ......................
Gelang Identitas : Sesuai Tidak sesuai
Kategori Penyakit : Infeksius Non infeksius

Tanggal / Jam Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyerahan I

........................... (..............................................) (............................................)

Menyetujui

(.................................................)
Keluarga / .................................

Keterangan :
1. Lembar 1 arsip rekam medis
2. Lembar 2 untuk keluarga