SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Adalah suami / istri / orangtua / anak dari pasien :  

Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Ruang : ......................................................................
 No. RM : ......................................................................

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Bangil,.....................................
Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

………………………… ………………………
 
Saksi-saksi : Tanda Tangan
1. …………………… ……… .................................................

 2. …………………… …........ .................................................