Rumah Sakit Islam RUANG : TGL Mrs : NO.

RM :
Ar Rasyid Palembang KELAS : Jam :
DARI : Ponek/Poliklinik/Vk

TGL pengkajian ……………………………….

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI YANG LALU
 Pasien sendiri : Tanggal dan tahun bersalin : .....................................
 Keluarga : Jenis Persalinan : ...............................
 Tetangga dengan pasien : Tempat bersalin : ................................
 Lain-Lain : .............................. Usia Kehamilan : ..................................
Penolong :...........................................
II. IDENTITAS PASIEN Jenis Kelamin dan BB bayi : ......................
Nama Pasien :
Umur : VI. RIWAYAT KESEHATAN
Agama : Penyakit yang diderita
Pendidikan : sekarang/dulu : ...................................................
Pekerjaan : Penyakit sistemik yang pernah/sedang
Alamat : diderita : .....................................
..........................................................................................
......................
Penyakit yang pernah/diderita
III. KELUHAN UTAMA SAAT INI keluarga : ...............................................
……………………………………………… ..........................................................................................
……………………………... .....................
……………………………………………… Keturunan
……………………………... Kembar : ...............................................................................

IV. RIWAYAT MENSTRUASI VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

HPHT : Kawin ke : ................
TP : Lamanya Pernikahan : .........................
Lamanya :
Dismenoroe : VIII. RIWAYAT KONTRASEPSI
Siklus : Jenis KB : ............................
Lama Pemakaian : .....................
Alasan berhenti KB : .....................
VI. PEMERIKSAAN FISIK/DATA FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran :
 CM  Apatis  Samnolen  Stuporus
 Coma  Sulit dinilai

Tanda-Tanda Vital
Suhu : °C
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit  reguler  ireguler
Pernafasan : x/menit
 normal/dangkal cepat
TB : BB :

B. Tinjauan Sistem
1. Kepala 5. Telinga
 tidak ada keluhan  tidak ada keluhan
 asimetris  tinitus
 hematoma  nyeri
 lain-lain ...................................................  tuli
.................................................................  keluar cairan
 lain-lain ...................................................
.................................................................
2. Rambut 6. Hidung
 tidak ada keluhan  tidak ada keluhan
 kotor  asimetris
 berketombe  epitaksis
 rontok  keluar cairan
 Warna rambut  merah  lain-lain ...................................................
 hitam (sesuai warna asli .................................................................
rambut)
 putih
 lain-lain ...................................................
.................................................................

3. Muka 7. Mulut
 tidak ada keluhan  tidak ada keluhan
 asimetris  asimetris
 bells palsy Bibir  pucat  sianosis  merah
 tic fasialis  stomatitis
 lain-lain ...................................................  gusi berdarah
.................................................................  lain-lain ...................................................
.................................................................
4. Mata 8. Gigi
 tidak ada keluhan  tidak ada keluhan
Sklera  ikterik putih pucat  karies
Konjungtiva pucat merah  goyang
Pupil an isokhor isokhor  tambal
Miosis midriasis  gigi palsu
 lain-lain ...................................................  lain-lain ...................................................
................................................................. .................................................................
9 . Lidah 15. Ekstremitas
 tidak ada keluhan Ekstremitas Atas
 kotor  tidak ada keluhan
 mukosa kering  varises
 gerakan asimetris  edema
 lain-lain ...................................................  lain-lain ...................................................
................................................................. .................................................................

Ekstremitas Bawah
 tidak ada keluhan
 varises
 edema
 lain-lain ...................................................
.................................................................

10 . Tenggorokan 16. Palpasi :

 tidak ada keluhan LI :
 hiperemesis
 sakit menelan LII :
 tonsil
 lain-lain ................................................... LIII :
.................................................................
LIV :

11 . Leher 17. Auskultasi

 tidak ada keluhan DJJ : .............................................................
 pembesaran tiroid frekuensi :
 kaku kuduk  teratur  tidak teratur
 keterbatasan gerak  kuat  lemah
 distensi vena jugularis
 lain-lain ................................................... HIS : ...........................................................
................................................................. frekuensi :
durasi :
 teratur  tidak teratur
 kuat  lemah  jarang

TBJ : ...........................................................

12 . Dada 18. Perkusi :

 tidak ada keluhan
 asimetri
 retraksi
Bunyi paru  ronchi  wheezing
 Bunyi jantung  mur mur  gallops
 palpitasi Reflek Patella :
 nyeri dada
 lain-lain ...................................................
.................................................................
Payudara
 tidak ada keluhan
 asimetris
Puting susu  menonjol  tenggelam
 areola mammae
 hiperpigmentasi
 colostrum
 lain-lain ...................................................
.................................................................

13. Abdomen 19. Nutrisi

Tinggi Fundus Uteri : Makan
 striae  tidak ada keluhan
 linea  anoreksia
 lain-lain ...................................................  nausea
..........................................................  vomitus
.......  infus
14. Genital Luar  sonde
 perdarahan aktif  lain-lain ...................................................
 lendir darah .................................................................
 cairan ketuban Minum
 hemarroid  air putih
 lain-lain ...................................................  susu
.................................................................  lain-lain ...................................................
.................................................................
Genital Dalam
 pembukaan
 portio 20. Eliminasi
 ketuban BAB
 terbawah frekuensi :
 penurunan warna :
 penunjuk bau :
 lain-lain ................................................... konsistensi :
................................................................  lain-lain ...................................................
.................................................................
BAK 26. Aktivitas Mandiri
frekuensi :  Mandiri
warna :  Tingkat ketergantungan
bau : minimal :
konsistensi : - Kebersihan diri, makan, minum dilakukan sendiri
 lain-lain ................................................... - Ambulansi dengan pengawasan
................................................................. - Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
- Pengobatan minimal dan status psikologis stabil
21. Istirahat/Tidur
Tidur siang :  Tingkat ketergantungan
Tidur malam : sedang :
 lain-lain ................................................... - Kebersihan dibantu
................................................................. - Ambulansi dibantu
- Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
22. Kebiasaan Hidup Sehari-hari - Pengobatan lebih dari sekali
Obat-Obatan /jamu :
Alergi obat :
Merokok :  Tingkat ketergantungan
Minuman alkohol : agak berat :
lain-lain ................................................... - Sebagian aktifitas dibantu
................................................................. - Observasi tanda-tanda vital tiap 2-4 jam
- Terpasang folley kateter dan infuse
23. Personal Hygiene : - Input/output dicatat
Mandi : - Pengobatan lebih dari sekali
Sikat gigi :
 Keputihan : - Persiapan pengobatan memerlukan prosedur
Warna
Bau
24. Olahraga selama hamil  Tingkat ketergantungan
Berat :
- Segala aktifitas diberikan perawat/bidan, posisi
diatur
25. Spiritual - Observasi tanda-tanda vital dilakukan tiap 2 jam
Beribadah :  perlu dibantu - Makanan melalui NGT, terapi intravena,
 mandiri penggunaan suction, gelisah

Data Penunjang

Assessment/Diagnosa

Terapi Dokter

Yang Melakukan Pengkajian

Bidan