RM 19.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KodePos 6836 email : rsud.besuki@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN PEMBIUSAN / SEDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ...................................................................................
Tanggal Lahir : ................................................................................... ( L / P )
No. KTP/SIM/PASPOR : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Telepon : ...................................................................................
Hubungan dengan Pasien : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh Dokter sebagaimana pada halaman sebelumnya dan telah memahaminya,
untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan Tindakan
PEMBIUSAN terhadap :
Nama : ...................................................................................
No RM : ...................................................................................
Tanggal Lahir : ................................................................................... ( L / P )
Alamat : ...................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk resiko
komplikasi yang mungkin timbul.

Besuki,........................... Pkl, ................

Dokter Yang Menyatakan
Saksi RS Saksi Pasien
Anestesi
Nama Jelas
Tanda Tangan