Anda di halaman 1dari 3

INSTALASI RADIOLOGI

UPT RSUD ASEMBAGUS


Jl. Raya Banyuwangi Asembagus 68373 Telp. (0338) 451044 - 452193
SITUBONDO
PHOTO RONTGEN
Kepada Yth.
Prof / DR / Dr. _______________________
X - Photo _______________________
Nama : ____________ Umur : ___ Bln/thn/Lk/Pr
JANGAN DILIPAT
Nomor : ____________ Tanggal : ______________
Bila Dikontrol Foto Lama Harap Dibawa
Alamat : ___________________________________

Anda mungkin juga menyukai